як внаслідок печінково-клітинної недостатності, так і в результаті шунтування крові по портокавальним анастомозам в обхід печінки. У генезі енцефалопатії важливу роль відіграють речовини, що утворюються в ШКТ і в нормі піддаються метаболізму в печінці. Припускають, що токсичний вплив роблять аміак, продукти розщеплення метіоніну (меркаптани), жирні кислоти з невеликою довжиною ланцюга, феноли. Отримано дані, що важливе значення має підвищення концентрації ароматичних амінокислот, зниження концентрації амінокислот з розгалуженим радикалом, підвищення проникності гематоенцефалічним бар'єру і аномально висока концентрація гамма-аміномасляної кислоти в мозку. Ідентифіковано фактори, що провокують печінкову енцефалопатію: кровотеча в ШКТ, підвищений споживання білків з їжею, гіпокаліємічний алкалоз (при блювоті і надмірному діурезі), інфекції, прогресуюче порушення функції печінки.
Інтенсивне лікування слід починати якомога раніше в передопераційному періоді. Необхідно усунути провокуючі фактори. Щоб зменшити абсорбцію аміаку в кишечнику, призначають всередину лактулезой по 30-50 мл тричі на день або неоміцин по 500 мг кожні 6 ч. лактулезой є осмотичним проносним, а також пригнічує утворення аміаку кишковими бактеріями подібно неомицину. Хворі з енцефалопатією в анамнезі дуже чутливі до всіх лікарських препаратів, гнітючим ЦНС; премедикацію їм не призначають.
3. Інтраопераційний період
Хворі з цирозом печінки, розвинувся в результаті гепатиту В або С, можуть бути вірусоносіями, що тягне за собою значний ризик зараження для персоналу операційній. Слід вживати суворих заходів обережності, спрямовані на запобігання контакту з кров'ю та біологічними рідинами організму.
3.1 Реакція на лікарські препарати
При цирозі печінки реакція на анестетики непередбачувана, тому що в значній ступеня перекручено фармакодинамічна і фармакокінетична взаємодія лікарського препарату і організму: порушується чутливість ЦНС, обсяг розподілу, зв'язування з білками, метаболізм і елімінація. У багатьох хворих підвищеначутливість ЦНС до тіопенталу, але при алкоголізмі, навпаки, може спостерігатися толерантність. Гіпергідратація призводить до збільшення обсягу розподілу для високоіонізоване препаратів (наприклад, міорелаксанти), що проявляється вираженою резистентністю і вимагає збільшення навантажувальної дози. Знижується кліренс міорелаксантів, елімінація яких залежить від метаболізму в печінці (панкуроній, рокуроній і векуронію), тому їх підтримуючу дозу необхідно знизити. Тривалість дії сукцинілхоліну може бути значно збільшена внаслідок зниження концентрації псевдохолінестерази плазми, по цей феномен рідко буває клінічно значущим.
3.2 Методика анестезії
Оскільки при цирозі знижений кровотік у ворітній вені, то перфузія печінки стає дуже залежною від кровотоку в печінковій артерії. Необхідно підтримувати адекватний кровотік у печінковій артерії і не застосовувати лікарські препарати, що роблять несприятливий вплив на функцію печінки. Якщо відсутній коагулопатія і тромбоцитопенія, то допускається проведення регіонарної анестезії; обов'язковою умовою є запобігання артеріальної гіпотонії. При загальній анестезії для індукції найчастіше застосовують барбітурати, а підтримання здійснюють ізофлюраном на тлі інгаляції кисню або закісно-кисневої суміші. Галотан вживати не слід, щоб уникнути плутанини в разі виявлення відхилень при післяопераційному лабораторному дослідженні функції печінки. Опіоїди дозволяють зменшити концентрацію інгаляційних анестетиків, але їх період півжиття може бути значно збільшений, що пов'язане з тривалою депресією дихання. Атракурій можна вважати міорелаксантом вибору, тому що його метаболізм не залежить від функції печінки.
Передопераційна нудота, блювота, кровотеча з верхнього відділу ШКТ, здуття живота внаслідок асциту - це показання до швидкої послідовної індукції анестезії з преоксігенаціей і натисканням на перстнеподібний хрящ. При нестабільній гемодинаміці і триває кровотечі виконують або інтубацію трахеї при збереженій свідомості, або швидку послідовну індукцію анестезії кетаміном (або етомідат) і сукцинілхоліну і натисканням на перстнеподібний хрящ.
3.3 Моніторинг
При операціях на органах черевної порожнини проводять моніторинг кровообігу і дихання. Крім пульсоксиметр слід досліджувати гази артеріальної крові, що дозволяє оцінити кислотно-основний стан. При вираженому внутрілегочной шунті високий ризик гіпоксемії, яку можна запобігти збільшенням FiO 2 (відключають закис азоту, збільшують подачу O 2 ) і установкою ПДКВ.
У більшості випадків доцільно проводити інвазивний моніторинг АТ за допомогою внутрішньоартеріального катетера. У ході операції часто виникають різкі коливання АТ в результаті вираженої кровотечі, швидких рідинних зрушень між водними просторам...
