них хвороб воздухопроводящих шляхів, тоді як термін ХОЗЛ припускає, можливо почасти, необоротну обструкцію. Гостра дихальна недостатність у зв'язку з гострим загостренням обструкції дихальних шляхів (гіперкапніческая дихальна недостатність) є частим явищем при цих захворюваннях.
Інфекція, зовнішні подразники (наприклад, алергени, токсини), патологія з боку серцево-судинної системи або системний запальний процес можуть з'явитися причиною швидкого розвитку дихальної недостатності.
Зміна механіки дихання, звуження дихальних шляхів і збільшення опору призводять до двох важливих наслідків. По-перше, збільшення тиску, необхідного для забезпечення повітряного потоку, може призводити до надмірній навантаженні на дихальну мускулатуру, стомлення дихальних м'язів і неадекватною хвилинної вентиляції легень. По-друге, звужені дихальні шляхи призводять до появи областей в легенях, які не можуть повністю випорожнитися ("Повітряна пастка"). Цей феномен призводить до утворення позитивного тиску в кінці видиху (внутрішнє ПДКВ, або ауто-ПДКВ). Створення ауто-ПДКВ може викликати утруднення роботи апарату в тригерній режимі, оскільки тиск не повертається на рівень зовнішнього ПДКВ, щодо якого працює триггерная система.
Є декілька причин порушення газообміну при обструктивної патології. По-перше, знижується хвилинна вентиляція внаслідок втоми дихальної мускулатури (гіперкапніческая дихальна недостатність). По-друге, регіональна гіповентиляція і порушення вентиляційно-перфузійних відносин призводять до прогресування гіпоксемії. Альвеолярний набряк і колапсу не характерні для обструктивної дихальної недостатності, тому шунтування є менш важливою причиною гіпоксемії. По-третє, перерозтягнуті зони легенів та пов'язані з цим емфізематозние зміни можуть призводити до порушення капілярного кровотоку і збільшення мертвого простору. Це ще більше погіршує ефективну вентиляцію і ускладнює роботу дихальної помпи по забезпеченню адекватної вентиляції та забезпечення газообміну. По-четверте, Гіпоксеміческая легенева вазоконстрикція разом з хронічними легеневими судинними змінами при деяких захворюваннях дихальних шляхів призводять до перевантаження правого шлуночка, подальшого погіршення легеневого кровообігу і збільшення мертвого простору.
Стратегічна мета респіраторної підтримки, як і при інших видах дихальної недостатності, полягає в забезпеченні адекватного газообміну і мінімізації можливого ятрогенного пошкодження легенів. Проте в проведенні респіраторної підтримки у хворих з обструктивними захворюваннями є ряд особливостей.
перше, враховуючи хронічну втому дихальних м'язів, найбільш показаний той режим, який знижує навантаження на дихальну мускулатуру.
друге, звуження дихальних шляхів може призводити до високому тиску в дихальних шляхах. Більше того, внутрішнє ПДКВ додатково сприяє підвищенню альвеолярного тиску. Оскільки процес в легенях неоднорідний, високий тиск може призвести до перерозтягнення його менш пошкоджених відділів. Хоча тиск плато є важливим маркером пошкодження легень внаслідок перерозтягнення, необхідно враховувати, що пікове тиск в дихальних шляхах навіть у присутності прийнятного тиску плато, може призводити до пошкодження легень внаслідок періодичного перерастяжения. Зменшення дихального обсягу, наскільки це можливо в такій ситуації, при одночасному зниженні рН і підвищенні РСО 2 може вважатися певним компромісом. Як вже згадувалося, хворі досить добре переносять дихальний ацидоз при стабільній гемодинаміці і відсутності патології з боку ЦНС (допустима гіперкапнія).
третє, хоча порушення V/Q має місце при гострій обструкції дихальних шляхів, шунт менш виражений, ніж при паренхиматозном пошкодженні, і оксигенація, як правило, підтримується без використання токсичних концентрацій кисню. Для підтримки адекватної оксигенації зазвичай використовується FiO 2 нижче 0.6. Роль ПДКВ при обструктивної патології не так велика, як при паренхіматозної. Більше того, використання ПДКВ може призвести до ще більшого перераздуваніе непошкоджених альвеол. Використання ПДКВ може бути корисно при допоміжній вентиляції, коли внутрішнє ПДКВ порушує процес тріггерованія.
При необхідності проведення ШВЛ перевага віддається режимам, які дозволяють забезпечити примусову вентиляцію легень (CMV, AssistCMV, PCV, IMV і SIMV з великою апаратної підтримкою). Може використовуватися вентиляція, контрольована як за обсягом, так і по тиску. Вентиляція з контролем по тиску пропонує високий початковий потік, який може змінюватися в залежності від зусилля хворого. Це обставина може допомагати підтримувати короткий вдих (і отже, велике експіраторное час), якщо вентиляція ініціюється хворим. Крім того, краще досягається синхронізація дихання хворого з апаратом ШВЛ, ніж у тому випадку, коли потік фіксований. Вентиляція з контролем по тиску надає також надійне обмеження тиску на вдиху, але, однак, не гарантує дихального...
