опір спочатку надостістая, а потім межостістой зв'язок. У літніх і престарілих пацієнтів зазначені зв'язки зазвичай бувають дуже щільними і навіть кальцинованої. У таких випадках переважний парамедіальний доступ. p> При парамедіальний доступі голку вводять з точки, що знаходиться на 1,5-2 см від лінії остистих відростків. Голку направляють кілька медіально з таким розрахунком, щоб вістрям її вийти на междужковому проміжку по середній лінії.
Розглянуті елементи техніки однакові при епідуральної та спінальної анестезії. Подальше виконання її при цих методах має певні особливості.
Пункція епідурального простору з серединного доступу. Після анестезії шкіри та підшкірної клітковини двома пальцями лівої руки фіксують міжостистими проміжок з натягом шкіри. Епідуральну голку вводять суворо по середньої лінії в саггитальной напрямку в товщу межостістой зв'язки на глибину 3-4 см. Видаляють мандрен і приєднують шприц, наповнений фізіологічним розчином або 0,25% розчином новокаїну з бульбашкою повітря. Подальше безпечне просування голки в епідуральний простір забезпечується синхронною роботою двох рук. Ліва кисть, спираючись своєї тильною поверхнею на спину пацієнта, великим і вказівним пальцями страхує від провалу голки після подолання жовтої зв'язки. Підставами вказівного і середнього пальців правої руки міцно утримують шприц і просувають голку. Великий палець правої кисті здійснює легкий тиск на поршень шприца (мал. 9.8). Впровадження кінчика голки в жовту зв'язку відчувається як тугоеластічное опір просуванню голки із здавленням бульбашки повітря. Як тільки просвіт голки виявляється в епідуральному просторі, бульбашка розправляється і відчувається відсутність опору рідини, що вводиться. Крім цього свідоцтва правильного положення голки, має значення перевірка на відсутність надходження через голку спинномозкової рідини після перевірки прохідності голки мандреном і виконання аспіраційної проби. Доцільно також виконати пробу з підвішеною до павільйону голки краплею розчину. При правильному положенні голки крапля при вдиху зазвичай втягується у її просвіт. Хоча кожен з розглянутих ознак не є окремо абсолютним, в сукупності вони дозволяють надійно упевнитися в правильному положенні голки.
парамедіальний доступ до епідуральному простору є пріоритетним для виконання пункції в грудному відділі хребта: скорочується відстань від шкіри до жовтої зв'язки; відсутні кісткові перешкоди у вигляді черепицеобразно лежачих остистих відростків, які при серединному доступі істотно ускладнюють просування голки. У поперековому відділі може застосовуватися при вираженій оссифікації міжостистих проміжків.
Методика пункції епідурального простору з парамедіальний доступу в грудному відділі хребта. Після ідентифікації межостном проміжків на рівні нижнього краю остистого відростка вишележащего хребця, відступивши 2-3 см від нього виконується анестезія м'яких тканин від шкіри до дужок хребців. Голку Туохі з мандреном вводять майже перпендикулярно шкірі, під кутом 10-15 В° до серединної лінії до місця з'єднання остистих відростків з дужками хребців до контакту з кістковими структурами. Потім, повернувши голку зрізом вгору, відтягнувши і переміщаючи її в краніальному або каудальному напрямку, знаходять ділянку еластичного опору тканин. Цим ділянкою є жовта зв'язка. Видаляють мандрен і приєднують шприц з пошуковим розчином. Надалі техніка пункції не відрізняється від такої при серединному доступі.
Катетеризація епідурального простору при правильній техніці її виконання істотних труднощів не представляє. Просвіт голки Туохі повинен бути звернений краніальної, за винятком катетеризації в поперековій області, коли, за показаннями, катетер може бути спрямований каудально. Після того як обраний катетер і перевірена прохідність, приступають до просування його через голку. Катетер слід вводити в епідуральний простір на глибину близько 5 см. Такий стан катетера убезпечить від мимовільного виходу його назовні при зміщенні м'яких тканин, особливо у огрядних пацієнтів. На рівні виходу катетера з просвіту голки в епідуральний простір відчувається більш-менш виражене опір. Нездоланну перешкоду просуванню катетера на рівні, відповідному довжині голки, найчастіше свідчить про вихід голки з епідурального простору і вимагає його повторної ідентифікації. Якщо перешкода виникає після деякого просування катетера в епідуральний простір, потрібно через катетер ввести близько 5 мл фізіологічного розчину з метою розширення епідурального простору в місці просування катетера. Слід мати на увазі, що витяг катетера назад при безуспішних спробах його просунути пов'язано з небезпекою відсікання краєм вістря голки тій його частині, яка знаходиться за межами просвіту голки. Неприпустимо зміна положення голки, в тому числі і обертання її, за наявності катетера в ЕДП. Витяг катетера через голку неприпустимо! За наявності найменшого опору необхідно витягти катетер...
