> Область серця не змінена, візуально серцевого поштовху, патологічної пульсації судин немає. Пальпаторно серцевий поштовх не визначається, верхівковий поштовх обмежений, локалізована зовні від среднеключичной лінії в 6 міжребер'ї, середньої сили, середньої висоти. Пульс на променевій артерії симетричний, зберігається при піднятті рук, рітмічен, з частотою 100 ударів на хвилину, задовільного наповнення і напруги. Аускультативно тони серця ясні звучні. Артеріальний тиск на лівій руці - 130/80 мм рт ст.
Живіт правильної форми, симетрично бере участь в акті дихання. Поверхнева пальпація безболісна. Живіт м'який, не роздутий. Стілець візуально оформлений (зі слів), 1 раз на добу без патологічних домішок.
Область нирок не змінена, пальпація нирок безболісна, патологічна рухливість нирок не визначається. Симптом поколачивания негативний. Сечовипускання в нормі.
На момент огляду одержувана терапія:
стіл № 15
з 3.09: Теотард 200 1капс х 2 рази / день, 9.00 і 21.00 peros
Пульмикорт 500 мг х 2 рази / день, 7.30 і 17.30
Атровент 20 х 4 рази / день
Вентолін через небулайзер 2,3 х 5 раз / день
з 4.09: Теотард 200 1капс х 2 рази / день, 9.00 і 21.00 peros
Пульмикорт 500 мг
Атровент 20 х 2 рази / день
Вентолін через небулайзер 2,3 х 4 раз / день
з 6.09: Будесонід 200 2 капс х 2 рази / день, 8.30 і 20.30
Формотерол 1 капс х 2 рази / добу, 8.00 та 20.00
6. Обгрунтування діагнозу
За алергічну природу захворювання говорить анамнез захворювання пацієнта (харчова і лікарська алергія з детсва), лабораторні данни (скаріфікаціонние тести. Підвищення в крові рівня імуноглобулінів Е, М). На обструктівностьзаболеанія вказують дані анамнезу (бр. астма з 2011 г), дані об'ктівно огляду (коробковий тон перкуторного звуку).
Встановлено за даними анамнезу, що захворювання інфекційно-залежна (часті ГРВІ, на тлі яких спостерігалося погіршення стану). Так як нападів бронхообструкції до надходження в стаціонар у пацієнта не було з зими 2012 року можна оцінити легкість перебігу захворювання. На підставі перелічених даних поставлений діагноз: Бронхіаьная астма, атопічна, легкого ступеня тяжкості, інфекційно-залежна.
Так як ступінь тяжкості легка, пацієнт не отримує базисну терапію поза госпіталізації. У період загострення купировал напади за допомогою сальбутамолу.
Рекомендації:
Усунення факторів ризику (алергени та інші екзогенні подразники)
Спостереження у алерголога, обстеження раз на рік.
