арактер перкуторного звуку - тимпанічний. Метеоризму немає.
Пальпація:
При поверхневій орієнтовною пальпації: живіт м'який, впячіваній і випинань не визначається; болючості при пальпації немає. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Розбіжностей прямих м'язів живота немає.
При глибокій методичній пальпації по Образцову-Стражеско:
· висхідний і спадний відділ товстої кишки - гладкий, безболісний, плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр 2 см;
· поперечно-ободова кишка - гладка, безболісна, плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр 2,5 см. Інші відділи не пальпуються.
Визначення нижньої межі шлунка: нижня межа шлунки на 2 см вище пупка.
Аускультація:
Аускультація живота: кишкова перистальтика не порушена; патологічних шумів не виявлено.
Розміри печінки по Курлову:
· Права Среднеключичной лінія - 9 см,
· Передня серединна лінія - 8 см,
· Ліва Реброва дуга - 7 см.
Пальпація печінки:
Нижній край печінки на рівні нижнього краю реберної дуги м'який, закруглений, безболісний; поверхню печінки гладка.
Жовчний міхур: не пальпується. Симптоми Мерфі, Ортнера, Кера, Мюссе-Георгієвського негативні.
Селезінка: пальпаторно не визначається.
При перкусії селезінки:
· Длинник=7см;
· Поперечник=5см.
Аускультація області селезінки: шум тертя очеревини не визначається.
Підшлункова залоза: не пальпується. Напруження м'язів в області проекції підшлункової залози немає.
Сечовидільна система
Поперекова область не змінена, нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького праворуч і ліворуч від'ємний. Сечовипускання регулярне, вільне, безболісне.
При пальпації області сечового міхура змін і болючості не виявлено. При перкусії сечового міхура - тимпанічнийперкуторний звук. Хворобливість в сечовідних точках відсутня.
Ендокринна система
Зріст - 170 см. Статура нормостеническое. Надлишку маси тіла не спостерігається. Колір шкірних покривів нормальний, без гіперпігментації. Оволосіння умереноє, за чоловічим типом. ІМТ - 22 кг/м2.
Пальпація щитовидної залози: залоза не збільшена. При пальпації безболісна. Очні симптоми (Грефе, Кохера, Марі, Мебіуса) негативні.
. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Наявність факторів шкідливості, куріння, а також на підставі об?? єктивні обстеження, даних аускультації - ослаблення I тону на верхівці серця, систолічний шум, що локалізується в 2-й точці, а також на підставі скарг хворого можна припустити про присутність у нього наступного захворювання: повторний інфаркт міокарда (17.04.2014), постінфарктний кардіосклероз (квітень, 2014р.), ХСН I стадія, функціональний клас II.
. ПЛАН І РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ іссследованіям
Виключити інші захворювання і поставити точний діагноз можна буде після проведення лабораторних та інструментальних методів дослідження.
Лабораторні методи дослідження:
Клінічний аналіз крові
Біохімічний аналіз крові (ферменти: АЛАТ, АСАТ, КФК, ЛДГ; білки: міоглобін, тропонин і т.д.)
Клінічний аналіз сечі
Інструментальні методи обстеження:
ЕКГ
Ехокардіографія
Рентгенографія грудної клітки
Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження.
Клінічний аналіз крові
24.10.14НормаHb132 г/л130 - 160 г/лEr4,3 * 10/12л4,0 * 1012/л - 5,1 * 1012/лТr285 * 10/9л180-320 * 10/9лLeik7, 2 * 10/9л4,0 * 109/л - 8,8*109/лпалочкоядерные11-6сегментоядерные6345-70моноциты62-9лимфоциты2918-40СОЭ18 мм/ч1-10 мм/год
Висновок: за клінічним аналізом крові видно підвищення ШОЕ, що є однією з ознак інфаркту міокарда.
Біохімічний аналіз крові.
24.10.14НОРМАФібріноген40002 - 4 г/лПротромбіновий індекс97% 90 - 105% Сахар5,94,22 - 6,11 ммоль/лБілірубін17,688,5 - 20,5 мкмоль/лАЛТ21до 30 МЕАСТ29до 40 МЕМочевіна5, 84,2-8,3 ммоль/лКреатінін0,09950-115 мкмоль/лХолестерін6,13,3 - 5,2 ммоль/лТГ1,410,5 - 2,10 ммоль/лЛПВП1,420,9 - 1,9 ммоль/лЛПНП4 , 040 - 3,0 ммоль/лi тропонін0,02-0,080,5-2,0 нг/млМВКФК41-23-2510 - 13 Од/лЛДГ376-152225-450 од/лМНО1,00,85 - 1,15
<...
