ти на цій посаді, до складу двухчленную екіпажу був призначений другий пілот, який має малий досвід роботи на даному типі НД, причому обидва раніше виконували польоти тільки в складі Многочленом екіпажу.
На думку незалежних експертів-психологів при комплектуванні екіпажу також не були враховані психологічні особливості особистостей пілотів.
. Тривалість передпольотного відпочинку екіпажу відповідала встановленим вимогам.
Однак, за останні три дні КВС виконував сьомий політ, з яких 3, включаючи аварійний, проходили в нічний час. У період часу 11-12 вересня КВС виконав 4 польоти зі значними порушеннями встановленої тривалості робочого часу і часу відпочинку.
Таким чином, накопичена втома могла зробити негативний вплив на психо-емоційний стан і дії КВС.
. За результатами судово-медичної експертизи, виконаної в Державній установі охорони здоров'я особливого типу Пермське обласне бюро судово-медичної експертизи raquo ;, встановлено факт наявності етилового алкоголю в організмі КВС перед смертю.
. Протягом принаймні останніх 30 хвилин польоту рівень психо-емоційного напруження КВС на 40-70% перевищував нормальний робочий рівень. Найбільш вірогідними причинами підвищеного психо-емоційного напруження КВС з'явилося наявність алкоголю в його організмі і/або накопичена втома, а, швидше за все, комбінація цих чинників.
. Протягом усього польоту, за рідкісним винятком, екіпажем постійно допускалися суттєві відхилення від встановленої технології роботи (SOP), а саме:
обов'язковий взаємоконтроль роботи пілотів (принцип CROSS-CHECK ) не здійснювався;
зміна режимів польоту, як правило, проводилося без інформування другого члена екіпажу;
озвучування змін режимів польоту і показань FMA (call outs) не проводилося;
контрольні карти не зачитували;
предпосадочная підготовка, зокрема повторна, після зміни схеми заходу, не проводилася;
встановлений розподіл обов'язків між PF - PM чітко не виконувалося, управління ресурсами екіпажу (CRM) було незадовільним;
передача керування НД від одного пілота іншому здійснювалася без необхідної в таких випадках чіткої команди, що на окремих етапах польоту призводило до того, що літаком практично ніхто не керував;
порядок і послідовність дій, у тому числі при виконанні зльоту і заходу на посадку, не витримує.
. Особлива ситуація на борту літака почала розвиватися при підході до четвертого розвороту, у конфігурації шасі випущені, закрилки - 30 °, на висоті 600 метрів по тиску аеродрому. Політ проходив з включеним автопілотом і вимкненим автоматом тяги. Відключення автомата тяги з видачею відповідної сигналізації сталося раніше, при занятті висоти 2 100 метрів, і стало наслідком штатної роботи власної системи контролю (cruise split monitor) при наявності значної різниці в тязі правого і лівого двигунів. Повторного включення автомата тяги екіпаж не робив.
пілотує пілотом в процесі здебільшого заходу на посадку був другий пілот. Не маючи базових навичок виконання польотів на багатодвигунових літаках з рознесеними двигунами, синхронно змінюючи положення РУД для ручного керування швидкістю, він створював значний розвертає вліво, який виникав через наявності зазначеної вище вилки в регулюванні двигунів. КВС (як PM), зайнятий переговорами з диспетчером, контроль за роботою двигунів не вів, спроби вирівнювання оборотів N1 екіпажем не робилося.
Кермо напряму для парирування разворачивающего моменту не використовувався, що призводило до постійного крен літака вліво, можливість парирування якого автопілотом, шляхом відхилення штурвала по крену вправо, зменшувалася з зменшенням швидкості польоту і аеродинамічній ефективності елеронів.
Вихід автопілота по крену на упор і наступне крен літака вліво до 30 ° призвело до того, що другий пілот, парируючи виник крен, перевів автопілот в режим суміщеного управління по крену і тангажу (CWS ROLL і CWS PITCH ).
Здійснюючи управління в режимі CWS, другий пілот, ненавмисно, натиснув на кнопку річний перестановки стабілізатора, тим самим відключивши автопілот. Відключення автопілоту супроводжувалося відповідною сигналізацією. Екіпаж вимкнув спрацювала попереджтиме сигналізацію. Спроби повторного включення автопілота екіпаж не робив.
У режимі штурвального управління, не маючи стійких навичок пілотування, другий пілот належного комплексного контролю за параметрами польоту літака (висота, швидкість, крен, тангажу) здійснити не зміг. Політ літака був нестабілізованою, зі значними змінами висоти, швидкості, тангажа і крену...
