, а також змінами режимів роботи двигунів. Збільшення режиму роботи двигунів призводило до виникнення відчутного кабрірующего моменту, переходу літака в набір висоти зі значними кутами тангажа (до 23 °) і, як наслідок, до значної втрати швидкості польоту (тричі: до 112, 110 і 113 вузлів).
КВС, ведучи тривалі переговори з диспетчером, належного контролю за виконанням польоту не здійснював, лише періодично втручаючись у пілотування.
Вказівка ??диспетчера про припинення заходу на посадку та прийнятті дій для повторного заходу екіпажем виконано не було.
На висоті польоту близько 1200 метрів, швидкості - 120 вузлів (на 10 вузлів менше Vref), при лівому крені близько 30 °, КВС, на прохання другого пілота, взяв керування на себе.
Перебуваючи не в контурі управління, КВС різко відхилив штурвал по крену raquo ;, створивши лівий крен більше 70 °. Незважаючи на правильну підказку другого пілота і початкове відхилення штурвала вправо (лівий крен зменшився до 30 °), КВС різкими нерозмірними рухами штурвала по крену ввів літак в інтенсивне ліве крен, з подальшим переворотом через ліве полукрило і інтенсивним зниженням з кутом тангажа до 65 ° на пікірування. Вивести літак з такого становища без запасу висоти було неможливо.
. Комісія відзначає цілий комплекс причин та факторів, які проявилися в аварійному польоті, і призвели до втрати екіпажем просторового орієнтування (spatial disorientation). Недостатній рівень професійної підготовки пілотів, а також незадовільне управління ресурсами екіпажу в процесі зниження і заходу на посадку, неправильний розподіл обов'язків і порушення положень SOP, призвели до надмірного робочого навантаження на другого пілота, який, не маючи стійких навичок пілотування літака в штурвальному режимі, з управлінням літаком не впорався. Збільшенню робочого навантаження на другого пілота сприяла вилка в регулюванні двигунів і відсутність у нього базових навичок з пілотування літака з рознесеними двигунами, особливо при польоті з несиметричною тягою.
Командир НД належного контролю за діями другого пілота не здійснював і дієвої допомоги йому не надавав. Перед початком розвитку особливої ??ситуації, коли КВС був змушений взяти керування на себе, він, протягом довгого часу, безперервно вів з диспетчером переговори, зміст яких було неадекватно розвивається ситуації і відволікало його від виконання обов'язків контролюючого пілота, а також негативно впливало на сприйняття польотної ситуації в цілому (situation awareness). Такій поведінці КВС, крім недоліків в його професійній підготовці, сприяло підвищене психо-емоційне напруження протягом усього заходу на посадку, яке, найбільш ймовірно, було викликано наявністю алкоголю в його організмі і накопиченої втомою, пов'язаної з порушеннями режиму праці та відпочинку в попередні дні.
Нездатність КВС правильно визначити напрямок крену і відновити просторову орієнтування стала наслідком відсутності у нього стійких навичок з виведення з складних просторових положень (Upset recovery) літака з прямою індикацією авіагоризонтів, встановлених на зарубіжних і сучасних вітчизняних повітряних судах. Дана індикація відрізняється від індикації, застосовуваної на типах повітряних суден, освоєних членами екіпажу раніше. В умовах ускладнення польотної ситуації, що супроводжується зростанням психо-емоційної напруги, став можливий негативний перенос навичок пілотування і контролю за параметрами польоту з раніше освоєного типу НД (Ту - 134).
Висновок:
Безпосередньою причиною авіаційної події стала втрата просторового орієнтування екіпажем, в першу чергу КВС, здійснюється активне пілотування літака на заключному етапі польоту, що призвело до перевороту літака через ліве крило, його введенню в інтенсивне зниження і зіткнення із землею. Втрата просторового орієнтування сталася при польоті вночі, в хмарах, з відключеними автопілотом і автоматом тяги. Фактором, що сприяв втраті просторового орієнтування і нездатності до її відновлення, з'явився недостатній рівень професійної підготовки екіпажу в частині техніки пілотування повітряного судна, управління ресурсами (CRM) і придбання навичок щодо виведення з складних просторових положень літака з прямою індикацією авіагоризонтів, встановлених на зарубіжних і сучасних вітчизняних повітряних судах. Дана індикація відрізняється від індикації, застосовуваної на типах повітряних суден, освоєних членами екіпажу раніше (Ту - 134, Ан - 2).
Рис. 4
Зазначена причина була визначена на підставі аналізу записів бортових і наземних засобів об'єктивного контролю, вивчення збережених елементів літака і двигунів, результатів моделювання аварійного польоту, результатів незалежної експертизи, виконаної льотчиками випробувачами Держ НДІ ЦА,...
