ся легке на оперується стороні, що вимагає проведення однолегочной вентиляції. При виборі анестетиків слід враховувати не тільки їх гемодинамічну дію, а й, що особливо важливо при однолегочной вентиляції, їх вплив на гипоксическую вазоконстрикцію судин коллабірованного легені.
Препаратами вибору при торакоскопії вважають потужні інгаляційні анестетики (ізофлуран, галотан, енфлуран). Вважають, що ці препарати не впливають на тонус легеневих судин і, відповідно, не ведуть до збільшенню фракції шунта. До інших позитивних якостей інгаляційних анестетиків відносять їх бронходілятірующій ефект, зволоження дихальних шляхів, можливість збільшення вмісту кисню у вдихається суміші без зміни глибини анестезії (на відміну від закису азоту), стабільність показників гемодинаміки при використанні звичайних концентрацій анестетика, швидкий вихід з анестезії. Однак протипоказань до використання препаратів неінгаляційного ряду (Кетамін, бріетала, пропофол) також немає, оскільки переконливих даних про негативному впливі на судини коллабірованного легкого і по відношенню до них не отримано.
При проведенні екстрених торакоскопічних операцій у пацієнтів з гіповолемією кетамін є препаратом вибору внаслідок наявності у нього симпатоміметичної дії, швидкості настання ефекту, сильної аналгетичної активності.
Проведення ШВЛ при торакоскопічних оперативних втручаннях має ряд особливостей. Для більшості операцій потрібно підтримку легкого на оперується стороні в спав стані і, відповідно, проведення однолегочной вентиляції. Роз'єднання легенів досягають застосуванням двопросвічуюча ендобронхіальних трубок (Карленса, Уайта, Робертшоу), однопросветному ендобронхіальних трубок з каналом для бронхоблокатора (трубка В«ЮнівентВ» з катетером Фогарті), рідше - однопросветному ендобронхіальних трубок (Гордона-Гріна). Рекомендується використання високого FiO 2 для попередження розвитку гіпоксичної вазоконстрикції у вентильованому легкому та гіпоксемії. Починають з FiO 2 = 100%, яке підтримує РаО 2 на рівні 150-200 мм рт. ст. при фракції шунта 25-30%. Потім під контролем РаО 2 FiO 2 знижують, оскільки кисень у високих концентраціях веде до утворення абсорбційних ателектазів. Дихальний обсяг повинен знаходитися в межах 8-10 мл/кг. Показано, що використання дихального обсягу менше 8 мл/кг призводить до зменшенню функціональної залишкової ємності вентильованого легкого, а при вентиляції обсягами більше 15 мл/кг істотно зростає легеневий судинний опір і порушується вентиляційно-перфузійні відношення в легені. Частоту подихів слід регулювати з урахуванням даних капнометріі. Расо 2 необхідно утримувати в межах 30-40 мм рт. ст. Застосування ПДКВ 5-10 см вод. ст. рекомендують лише при низькому рівні РаО 2 . Додатковим способом підтримки РаО 2 на прийнятному рівні є проведення вентиляції легені на оперується стороні в режимі постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (СРАР-continious positive airway pressure) із створенням тиску 10 см вод. ст. і потоком кисню 5-7 л/хв. Ця методика достовірно підвищує РаО 2 , дозволяє уникнути повного спадання легені і не погіршує огляд операційного поля. Сумісне використання традиційної вентиляції інтактного легені з високочастотної вентиляцією з киснем оперованого легені є другим ефективним способом попередження гіпоксемії під час однолегочной вентиляції.
Анестезіологічне забезпечення торакоскопію у поранених і постраждалих, які перебувають у важкому або вкрай важкому стані, вимагає проведення вентиляції обох легенів. Спроби застосування однолегочной ШВЛ у пацієнтів з тяжкою травмою грудей супроводжуються зниженням SatO 2 до 85% і менше навіть при FiO 2 100%, що є наслідком неминучого розвитку гострої посттравматичної паренхиматозно-вентиляційної дихальної недостатності.
4. Ускладнення
Ускладнення ендовідеохірургіческіх операцій на органах черевної порожнини ділять на три групи. Першу групу представляють ускладнення, виникнення яких пов'язане з етапом введення троакара в черевну порожнину - пошкодження судин тонкої кишки, ворітної вени, нижньої порожнистої вени з розвитком кровотечі; пошкодження внутрішніх органів голкою вериш при накладенні пневмоперитонеуму. Друга група ускладнень пов'язана із створенням карбоксіперітонеум - підшкірна емфізема, пневмомедиастинум, пневмоперікардіум, пневмоторакс, порушення серцевого ритму (частіше шлуночкові аритмії), газова емболія. Остання є найбільш грізною ситуацією, що вимагає проведення низки термінових заходів. Ознаки розвитку газової емболії наступні: короткочасний різке зростання PetCO 2 з подальшим його зниженням, падіння SaO 2 , колапс, порушення ритму на ЕКГ-моніторі, поява розширених комплексів QRS, при аускультації серця вислуховується так званий В«шум млиниВ». При виявленні вказаних ознак слід: здій...
