убік постійного підвищення активності САС навіть при зниженні або відсутності загрози для мозкового кровообігу [14].
Внаслідок цього у більшості пацієнтів з ХСН навіть у базальних умовах спостерігається гіперактивація САС, що клінічно проявляється підвищенням у них концентрації норадреналіну (НА) в плазмі периферичної крові.
Активація САС при ХСН безумовно носить компенсаторний характер завдяки цілому ряду відомих механізмів: вона забезпечує насосну функцію серця через підвищення частоти серцевих скорочень (ЧСС) і скоротливості міокарда; підтримує АТ в умовах зниженого СВ, викликаючи констрикцию артеріол; потенціює веноконстрікцію, забезпечуючи венозний повернення і підвищення тиску наповнення серця і СВ через механізм Франка-Старлінг.
Однак при ХСН в умовах тривалої гіперактивації САС відбувається ряд процесів, нівелюють позитивні моменти активації даної системи, і серце значною мірою втрачає здатність адекватно реагувати на ендо- і екзогенні катехоламіни.
Одна з причин полягає у змінах на рецепторном і клітинному рівнях. У нормі стимуляція катехоламинами b1- і b2-рецепторів в кардіоміоцитах змінює активність аденілатциклази через регуляторний G-протеїн, що визначає внутрішньоклітинний вміст циклічного аденозинмонофосфату (цАМФ). У непораженном серце приблизно 80% міокардіальних b-рецепторів відноситься до підтипу b1- і лише 20% - до підтипу b2. При ХСН і тривалої активації САС відбувається значне зменшення кількості і щільності b1-рецепторів в ураженому серце, тоді як щільність b2-рецепторів залишається практично без будь-яких змін. У пропорційному відношенні кількість b2-рецепторів зростає до 40%, але їх функціонування може бути змінено через порушення у зв'язку з аденілатциклази.
Описані зміни, так само як і підвищення концентрації блокуючих G-протеїнів і посилення процесів b-рецепторного фосфорилювання, призводять до порушення скоротливої ??функції серця при ХСН у відповідь на b-рецепторну стимуляцію.
Крім цього, порушення в системі b-адренергічних шляхів поглиблюються цілим рядом інших небажаних кардіальних і судинних побічних явищ, що розвиваються при ХСН в умовах тривалої гіперактивації САС:
. Насамперед - це додаткова загибель кардіоміоцитів в результаті некрозу та апоптозу. Розвиток дисфункції і некрозу кардіоміоцитів відбувається в результаті перевантаження кардіоміоцитів кальцієм і пригнічення функції мітохондрій, що опосередковується через b-рецептори серця і цАМФ.
. Більш того, НА здатний стимулювати ріст клітин і провокувати розвиток оксидативного стресу в термінально диференційованих кардіоміоцитах, тим самим будучи тригером програмованої загибелі клітин (апоптозу).
. Активація САС може провокувати ішемію міокарда в ураженому серце, незважаючи на стан коронарного русла. Позитивне іно-і хронотропного дію НА, розвиток гіпертрофії міокарда та підвищення тиску наповнення серця є причинами невідповідності зрослих потреб міокарда в кисні і можливостей його доставки.
. Провокація порушень ритму серця (НРС). Їх виникнення може бути обумовлене як структурними змінами міокарда в результаті розвитку в ньому процесів гіпертрофії і фіброзу, так і функціональними порушеннями в ураженому серце:
НА підвищує автоматизм кардіоміоцитів, збільшуючи рівень цАМФ через стимуляцію b1-рецепторів;
стимулюючи b2-рецептори, катехоламіни підвищують транспорт К + всередину клітин, тим самим провокуючи розвиток гіпокаліємії;
НА викликає посилення критичної активності серця, особливо в умовах ішемії міокарда.
. Підвищення ЧСС в результаті тривалої активації САС здатне безпосередньо негативно впливати на роботу серця при ХСН, незалежно від розвитку ішемії міокарда та НРС. Тахікардія не тільки негативно впливає на співвідношення між потребою міокарда в кисні і його доставкою, але завдяки їй значною мірою загострюється ставлення сила скорочень/частота і без того порушене при ХСН. У нормі сила скорочень зростає при збільшенні ЧСС, тоді як в ураженому серце з наростанням частоти відбувається зниження скорочувальної здатності міокарда.
. Стимуляція секреції реніну, зниження ниркового кровотоку, підвищення реабсорбції натрію в нирках, веноконстрікція ведуть до затримки рідини та формування набрякового синдрому.
Наведені дані дають патофизиологическую основу для розуміння тих тісних взаємозв'язків, які існують між концентрацією НА в плазмі хворих з ХСН, їх клінічним станом і прогнозом даної категорії пацієнтів; пояснює, чому виживання хворих з ХСН безпосередньо залежить від ступеня активації САС.
Ренін-ангіотензин-альдостеронової системи.
Більше 50 років пр...
