юючи її передневнутреннюю поверхню. Лопатку перетинають на рівні її шийки або в прилеглій частині і видаляють уражену частину разом з пухлиною. Після ретельного гемостазу головку плечової кістки вправляють так, щоб вона прилягала до м'язів, що прикриває грудну клітку. До цих же м'язам пришивають відсічені від клювовидного відростка сухожилля. Рану пошарово зашивають, накладають гіпсову пов'язку в положенні відведення. Після загоєння рани і курсу реабілітації зберігаються невеликі рухи голівки плечової кістки, тобто частково зберігається функція верхньої кінцівки. При ураженні верхнього краю лопатки відносно доброякісними рецидивуючими пухлинами (Остеобластома, хондросаркома, гігантоклітинна пухлина) можливе виконання кістковопластичних операцій. Сутність таких втручань полягає у видаленні частини лопатки з пухлиною, фіксації до решти суглобових відростків і головки плечової кістки, що відновлює нормальний контур надпліччя і утримує лопатку на місці. У результаті операції утворюється кісткове зрощення плеча з лопаткою, поступово, після іммобілізації та курсу реабілітації відновлюються активні рухи плеча разом з лопаткою, які відбуваються в актроміо-ключичному суглобі.
При ураженні лопатки злоякісної пухлиною без переходу процесу на навколишні м'які тканини показано тотальне видалення лопатки - скапулектомія. При злокачственних пухлинах плечового пояса з одночасним ураженням головки плеча і лопатки або лопатки і тканин аксиллярной і підключичної областей з проростанням судинно-нервового пучка або тісному зв'язку пухлини з ним показано вичленення плеча разом з лопаткою. Техніка виконання цих оперативних втручань детально викладена в інструкціях по ортопедії. Ці операції, що калічать повинні виконуватися, на нашу думку, в спеціалізованих стаціонарах досвідченими ортопедами-травматологами, при необхідності - з включенням в операційну бригаду торакального хірурга.
Основним критерієм успішного лікування та визначення прогнозу є віддалені результати. При доброякісних пухлинах грудної стінки результати хірургічного лікування пацієнтів в переважній більшості хороші. Інше становище справ відзначається у хворих зі злоякісними пухлинами. П'ятирічна виживаність таких пацієнтів порівняно невисока і серед радикально оперованих не перевищує 30%.
При зіставленні віддалених результатів у Залежно від методів проведеного лікування помітних відмінностей між виживання хворих після чисто хірургічного або комбінованого лікування не спостерігається - 30% і 37% відповідно. Однак слід враховувати, що для комбінованого лікування, як правило, підбирають хворих з більш поширеними формами злоякісних пухлин.
Більше значущим критерієм в оцінці результатів комбінованого та хірургічного методів лікування, які переслідують одну і ту ж мета локального впливу на пухлину, є порівняння частоти місцевих рецидивів. Зіставлення результатів лікування цими методами показало, що використання комбінованого методу лікування дозволяє знизити число рецидивів на 10-12%.
Істотний вплив на результати лікування надає і гістологічна структура пухлини. Найбільш сприятливими в цьому відношенні є ліпосаркоми. Проміжне становище займають фібросаркоми і злоякісні неврінами. Найгірші результати відзначаються при ангіосаркома, злоякісних сінавломах, некласифікованих та рідкісних формах сарком.
Спостерігається пряма залежність виживання від ступеня поширеності пухлини, яка коливається, за деякими даними, від 70% при ранніх стадіях до 17% при поширених, запущених формах з вторинними змінами шкіри, що підлягають кісток і регіонарного лімфатичного апарату. Позначається на віддалених результатах і темп росту пухлини як один із проявів її біологічної активності. Так, при повільно зростаючих, торпидно протікають пухлинах п'ятирічна виживаність виявляється в три рази вище, ніж при бурхливо зростаючих пухлинах. Аналогічно і зіставлення віддалених результатів з тривалістю анамнезу, коли через швидкого росту новоутворення хворі рано звертаються за допомогою і остання проводиться невідкладно, задовільні результати відзначені всього у 21% хворих, в той же час ка до при тривалому багаторічному рості пухлини - у 66%. Та ж закономірність відзначається і при оцінці впливу віку пацієнтів на виживаність: у молодих пацієнтів (молодше 30 років) п'ятирічна виживаність при інших порівнянних умовах в три рази менше, ніж у пацієнтів старше 50 років.
Таким чином, судження про прогноз, а отже - і лікувальна тактика у хворих із злоякісними утвореннями грудної стінки можуть орієнтовно грунтуватися на таких критеріях, як вік хворого, тривалість анамнезу і темп росту пухлини, її поширеність до початку лікування, гистогенетическая приналежність новоутворення. Найбільш обтяжений прогноз за таких рано метастодірующіх пухлинах, як ангіосаркома, злоякісна синовіома, рабдоміосаркома, неклассіфіціруемие бластами. Щодо сприятливий прогноз при ліпосаркоми і фібросаркомах, причому важлива не...
