полінейропатія нижніх кінцівок сенсо-моторна форма 2 в стадія, діабетична макроангиопатия: ІХС: Постінфарктнийкардіосклероз (гострий субендокардіальний переднє-перегородкові-верхнушечно-бокової інфаркт міокарда 03.03.2011г.). Стенокардія напруги ФК2 з лютого 2011р.- Задишка при ходьбі на рсстояніе більш 200м, болі заперечує, купірується в спокої, нітрати не приймає). Глікемію амбулаторно не контролює.
Спадковість - не обтяжена. Аллергоанамнез: не обтяжений. Шкідливі звички заперечує.
При фізичному дослідженні хворого - стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна, критика, пам'ять знижені. Становище активне. Конституція - гиперстенический тип. Шкірні покриви - чисті, сухі, нормальна забарвлення. Підшкірно-жировий шар - ІМТ 30, абдомінальний тип ожиріння. Набряки - гомілок, стоп. Лімфатичні вузли не збільшені. Щитовидна залоза - не збільшена, безболісна, щільно-еластична. Кістково-м'язова система - пульсація на артеріях нижніх кінцівок збережена, трофічних явз нижніх кінцівок немає. Огляд грудної клітки - гиперстеническая. ЧДД - 18 на хвилину. Перкусія - ясний легеневий звук. Аускультація - дихання везикулярне. Дихальних шумів немає. Межі відносної серцевої тупості збільшені вліво на 1 см. Аускультація - тони приглушені, ритм правильний. Артеріальний пульс - 80 на хвилину. АД 180/90 мм.рт.ст. Мова - чистий, вологий. Огляд області живота - збільшений в розмірах за рахунок жирового шару. Пальпація живота - безболісний, м'який. Печінка - +1 см з під краю реберної дуги. Стілець регулярний 1 раз на день. Постукування по поперекової області - безболісне. Діурез у нормі.
Дані лабораторних та інструментальних досліджень: 1. Аналіз крові
Дата аналізу 02.05.2014г.
- 00 - 12,3 мм/л
- 00 - 15,3 мм/л
- 00 - 16,1 мм/л
- 00 - 14,5 мм/л
- 00 - 12,5 мм/л
- 00 - 11,1 мм/л
Рівень глюкози крові підвищений. Критерій діагнозу ЦД - глюкоза 11,1 ммоль/л
. Загальний аналіз крові
Лейкоцити - 7,8 * 10 (9) л; еритроцити - 4,53 * 10 (12) л; середній об'єм еритроцитів - 36,5%; середній обсяг еритроцита - 80,6 л; тромбоцити - 276 * 10 (9) л; ШОЕ - 15 мм/год; еозинофіли - 1, паличкоядерні нейтрофіли - 3, сегментоядерние нейтрофіллов - 59, лімфоцити - 29, моноцити - 9.
. Загальний аналіз сечі (2.05.2014г.)
Кількість сечі 3,0; колір - солом'яно-жовтий; прозорість - прозора; питома вага - 1010, Добовий білок abs; глюкоза +++, ацетон негативний; реакція - кисла; лейкоцити - 4-8 в полі зору; еритроцити - 2-3 в полі зору; епітелій плоский 1-5 в полі зору.
. Біохімічний аналіз крові
Загальний білок - 60г/л; креатинін - 94 мкмоль/л; холестерин - 5,73 ммоль/л; прямий білірубін - 11.0 ммоль/л; сечова кислота - 254 ммоль/л; АЛТ - 14 ОД/л; АСТ - 20 ОД/л; ГГТ - 21 Од/л
. ЕКГ - ритм синусовий, ЧСС - 85 ударів на хвилину.
Проведено лікування: 1. Rp: Actrapidi 40ЕД - 1ml - сніданок - 6 ОД, обід - 6 ОД, вечеря - 6 ОД 2. Protafani - 9-00 - 10 ОД, 21-00 - 10 ОД. 3. Rp: Lorista 50 S .: 1т 7-00, 1т 19-00 4. Tab. Cardiomagnili 75 mg 20-00 5. Tab. Metoclopramidi 25 mg 1/2т 7-00, 1/2т 19-00 6. Tab. Monochinqae 40 mg 7-00 7. Rp: Vit.A 2 ml Rp: Vit.B1 2 ml
В результаті лікування спостерігалася позитивна динаміка.
Рекомендовано:
спостереження терапевта, окуліста, кардіолога
дієта з обмеженням солі і тваринних жирів, без цукру
- протафан: 9-00-18 од, 21-00-18 од
Лоріста 50 мг на ніч
Метопролол 25 мг. 2 рази на день
Контроль глікемії, глікірованного гемоглобіну.
Список використаної літератури
Балаболкін М.І. Ендокринологія: Учеб. посібник.--- М .: Медицина,
.- - 416 с.--- (Учеб. Лит. Для субординаторов та інтернів).
Потьомкін В.В. Ендокринологія.--- М .: Медицина, 1986. - - 432 с., Іл.
Терапія: пер. з англ. доп.// Гл. ред. А.Г. Чучалин --- М .: ГЕОТАР
МЕДИЦИНА, 1997. С. 58- - 65, 537- - 546, 617- - 621.
Внутрішні хвороби. У 10 книгах. Книги 7; 9: Пер. з англ./Под ред.
Е. Браунвальда, К.Дж. Іссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа та ін. --- М.:
Медицина.- - Тисяча дев'ятсот дев'яносто п'ять.
Медведєв В.В., Волчек Ю.З. Клінічна лабора...
