ЛІІ ім. М.М. Громова та лінійними пілотами, а також всього комплексу робіт, проведеного за участю фахівців Бермуд, Великобританії, Росії, США і Франції в ході розслідування.
Системної причиною даного авіаційної події, виявленої в тому числі за результатами перевірок, проведених Ространснаглядом і Росавіацією після АП, з'явився недостатній рівень організації льотної та технічної експлуатації літаків Boeing 737 в авіакомпанії.
Недоліки в технічної експлуатації літака привели до виконання протягом тривалого часу польотів при наявності вилки 59 в положенні РУД більше максимально допустимої керівництвом з технічної експлуатації літака і невиконанню технічним персоналом пропонуються керівництвом з технічної експлуатації дій по усуненню цього дефекту. Наявність вилки в положенні РУД збільшило робоче навантаження на екіпаж у процесі виконання заходу на посадку.
За результатами судово-медичної експертизи, виконаної в Державній установі охорони здоров'я особливого типу Пермське обласне бюро судово-медичної експертизи raquo ;, встановлено факт наявності етилового алкоголю в організмі КВС перед смертю. Режим праці та відпочинку КВС в період, що передує авіаційних подій, сприяв накопиченню у нього втоми і не відповідав діючим нормативним документам.
Інші недоліки, виявлені в ході розслідування
У льотних справах пілотів був відсутній повний набір документів, необхідних для оцінки рівня їх професійної підготовки.
Координати точки FAP при заході на посадку на ЗПС 21 в аеропорту Пермі в FMS літака VP-BKO були заведені з помилкою.
В аварійному і попередніх польотах канал записи відхилення штурвала по крену на FDR був несправний, а канал записи відхилень штурвала по тангажу фіксував значення зі зрушенням (shift).
Затверджені плани заходів щодо реалізації рекомендацій Комісій з розслідування авіаційних подій та інцидентів не виконуються.
Схеми заходу на посадку в аеропорту Перм містять помилку при вказівці значення магнітного азимута точки FAF.
Рекомендаційний лист компанії Боїнг про те, що вона у високому ступені довіряє курсам з англійської мови ... raquo ;, проведеним ЗАТ МЄТЕКО raquo ;, було дано без достатнього аналізу статусу і можливостей даного підприємства
. Пропозиції до програми підвищення безпеки польотів
. Провести аналіз виконання планів заходів, розроблених та затверджених для реалізації рекомендацій Комісій з розслідування катастроф з важкими транспортними літаками, що відбулися в 2006-2008 роках.
. Розглянути питання про підвищення вимог до програм підготовки і перенавчання льотного складу, що містять необхідний мінімальний набір обов'язкових положень по кожному типу повітряного судна, з метою покращення рівня підготовки персоналу та виключення випадків спрощенства у цій роботі.
. Розробити програму підвищення кваліфікації льотного складу за особливостями управління ресурсами екіпажу (CRM) на літаках з двухчленную складом екіпажу. Забезпечити її обов'язкове проходження льотним складом в процесі перенавчання з повітряних суден з трьома і більше членами екіпажу.
. При відборі для перенавчання на нову техніку психологам ВЛЕК і авіакомпаній звертати увагу на особистісні особливості кандидатів, що стосуються способів емоціонального реагування та поведінки в нестандартних умовах (підвищених навантажень, стресу), а при виявленні несприятливих ознак давати конкретні рекомендації про їх придатність до переучування та/або про необхідність індивідуального підходу при перенавчанні 61.
. Організувати і провести дослідження з вивчення умов втрати екіпажами повітряних суден просторового орієнтування і попадання в складне просторове положення з видачею практичних рекомендацій щодо підвищення безпеки польотів. За результатами роботи розробити і впровадити спеціальний курс підвищення кваліфікації льотного складу (типу Upset recovery), передбачивши в ньому теоретичну і практичну часті62.
. При затвердженні ППЛС авіакомпаній звертати увагу на відповідність положень затверджуваних документів основним документам ГА (ФАП, НВП ГА - 85, ППЛС ГА - 92, РОЛР ГА - 87). Розглянути необхідність доопрацювання основних нормативних документів ГА з урахуванням прийняття на експлуатацію літаків з двухчленную складом екіпажу. Прискорити впровадження ФАП з виробництва польотів.
. Доопрацювати вимоги, що визначають порядок перепідготовки та введення в лад льотного складу на новий тип НД, в частині встановлення мінімальної величини нальоту на новому типі перед поверненням на попередній тип.
. Звернути увагу членів к...
