ків за непрацююче населення, так як завжди залишається можливість заповнити неспроможність бюджету за рахунок страхових внесків господарюючих суб'єктів. І чим справно платитимуть внески роботодавці, тим менше будуть виконувати свої зобов'язання перед непрацюючим населенням органи виконавчої влади, замість того щоб в цілому збільшувати обсяг медичних гарантій.
Для виконання своїх функцій ТФОМС можуть створювати філії в містах і районах. Філії виконують завдання ТФОМС з фінансування страхових медичних організацій.
2.3 Страхові медичні організації
Третій рівень у здійсненні ОМС, який представляють страхові медичні організації (СМО). Саме їм за законом відводиться безпосередня роль страховика. При відсутності на даній території страхових медичних організацій філіям ТФОМС дозволено здійснювати обов'язкове медичне страхування громадян, тобто вести розрахунки з медичними установами.
СМО отримують фінансові кошти на здійснення OMС від ТФОМС по душовим нормативам в залежності від кількості та статево-вікової структури застрахованого ними контингенту населення і здійснюють страхові виплати у вигляді оплати медичних послуг, що надаються застрахованим громадянам.
За Положенням про страхових медичних організаціях, що здійснюють ОМС, страховою медичною організацією може виступати юридична особа будь-якої форми власності та організації, передбачені російським законодавством, і мають ліцензію на проведення ОМС, що видається Департаментом страхового нагляду Міністерства фінансів РФ. СМО вправі одночасно проводити обов'язкове і добровільне медичне страхування громадян, але не вправі здійснювати інші види страхової діяльності. При цьому фінансові кошти по обов'язковому і добровільному страхуванню враховуються окремо. Страхові медичні організації не мають права використовувати кошти, що перераховуються їм на реалізацію ОМС, в комерційних цілях.
З коштів, що надходять від ТФОМС на забезпечення медичного страхування закріпленого за страховою компанією контингенту населення, СМО оплачують вартість медичних послуг, наданих застрахованим нею громадянам, покривають витрати на ведення ОМС і формують обов'язкові страхові резерви. До числа цих резервів відносяться:
. Резерв оплати медичних послуг, використовувані на оплату рахунків, виставлених лікувально-профілактичними установами за медичне обслуговування тих громадян, які застраховані даної СМО;
. Резерв фінансування запобіжних заходів, який утворюються і використовуються за погодженням з ТФОМС;
. Запасний резерв, утворений для покриття перевищення витрат на оплату медичної допомоги в разі нестачі коштів основного резерву оплати медичних послуг.
Страхову діяльність СМО будують на договірній основі, укладаючи чотири групи договорів.
Тарифи на медичні послуги в системі ОМС визначаються на основі обсягу, структури і складу витрат медичного закладу, що підлягають компенсації в рамках територіальної програми ОМС. Відповідно до методичних рекомендацій щодо порядку формування та економічного обгрунтування територіальних програм державних гарантій забезпечення громадян РФ безкоштовною медичною допомогою відшкодуванню за рахунок коштів ОМС підлягають тільки певні види витрат:
. Оплата праці з встановленими нарахуваннями;
. Медикаменти та перев'язувальні засоби;
. Продукти харчування;
. М'який інвентар;
. Обмундирування.
Використання медичними установами коштів ОМС на оплату інших видів витрат, не включених в структуру тарифів на надання медичних послуг по ОМС, вважається нецільовим.
Єдина система оплати медичних послуг в ОМС поки не склалася.
Таким чином, діяльність СМО являє собою заключний етап у реалізації ОМС. Її основною функцією виступає оплата страхових випадків. Поряд з фінансовими функціями СМО здійснюють контроль над обсягом і якістю наданих медичних установам за фактами порушення умов ОМС або заподіяння шкоди застрахованим громадянам.
обов'язковий добровільний страхування охорону здоров'я
ГЛАВА 3 ПРОБЛЕМИ ОБОВ'ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ
3.1 Проблеми ОМС в Росії та шляхи їх вирішення
У розвитку ОМС є багато різних невирішених проблем. Одна з найбільш гострих проблем, що потребують вирішення на сьогоднішній день є те, що при надходженні коштів ОМС в систему охорони здоров'я відбувається скорочення бюджетного фінансування галузі, що ускладнює реалізацію Закону про ОМС. Сьогодні тариф страхового внеску - 5,1% від фонду оплати праці - ...
