акладаємо кліпсу на міхуровопротока в області переходу в шийку. Нижче кліпси, накладеної на міхуровопротока, його просвіт розкриваємо на невеликому протязі (до 2 мм) і після введення катетера або кошики Дорміа виконуємо холангіоскопія. За відсутності конкрементів у жовчних протоках дистальну частину протоки міхура кліпіруем двома кліпсами, після чого перетинаємо міхуровопротока. Надалі хід лапароскопічної холецистектомії нічим не відрізняється від такої, проведеної при неускладненій ЖКБ, описаної в багатьох посібниках. При виявленні конкрементів холедоха, в залежності від їх розмірів та кількості, останні усуваємо або через протоки міхура, або після холедохотоміі. Лапароскопічна холецистектомія з холедохолітотомія виконується за наступною методикою. Розташування троакаров під час лапароскопічного втручання типово. Протоки міхура виділяємо ближче до місця злиття з гепатикохоледох. Після розтину протоки міхура виконуємо интраоперационную рентген-холангіоскопія. Холедоха виділяємо за допомогою тупої і гострої диссекции, застосовуючи при цьому переважно біполярну коагуляцію. Холедохотомію виробляємо зараз нижче злиття протоки міхура з гепатикохоледох. Протяжність холедохотоміческого отвори визначається розмірами каменів і повинна незначно перевищувати діаметр більшого каменю.
Витяг каменів з холедоха виконуємо декількома способами. При видаленні великих каменів, що розташовуються в супрадуоденальной частини холедоха, застосовуємо метод «зціджування». Ці камені добре контурируются через стінку холедоха, тому холедохотомію виробляємо безпосередньо над конкрементом і останній видавлюємо в отвір, що. При множинних протоковий каменях дрібного і середнього діаметра їх видалення представляє більш складну задачу. Після холедохотоміі, витягаємо прилеглі зліпки замазки та камені затискачем-ротікулятором. Конструкція затиску-ротікулятора, що випускається фірмою «Autosuture», дає можливість повертати його робочу частину майже під прямим кутом, що дозволяє добре адаптувати інструмент для вилучення конкрементів по осі холедоха як вгору, так і вниз, у бік дванадцятипалої кишки. Камені до холедохотомія-зації отвору зміщуємо зондом Фогарті без холедохоскопіческого контролю. При цьому частина каменів може переміщатися в печінкові протоки або залишитися в дистальної частини. Решта камені витягаємо кошиком Дорміа. Після видалення великих конкрементів проводимо Холедохоскопія з оглядом правого і лівого печінкових проток.
Далі Холедохоскопія переміщаємо в дистальну частину холедоха. Виявлені конкременти видаляються кошиком Дорміа або зондом Фогарті. Переконавшись у відсутності каменів, холедох дреніруем Т-подібним дренажем. Дренаж вводимо в черевну порожнину через 10 мм епігастральній троакар. Попередньо тельно, для запобігання желчеистечения в черевну порожнину під час фіксації дренажу, лигатурой перев'язується вихідний отвір. Внутрішньопротокова частина дренажу встановлюється в просвіт холедоха.
Дренажна трубка зміщується затискачем в проксимальному напрямку і на холедохотоміческого отвір накладається декілька швів до щільної фіксації дренажу. Вільний кінець дренажу виводиться на передню черевну стінку разом з троакаром № 3 (по правій среднеключичной лінії). Поруч з дренажем, через той же прокол в черевній стінці, знову вводиться троакар. Після зняття лігатури з виведеного кінця дренажу проводиться контроль герметичності ушивання холедохотоміческого отвори...
