лення. Крім завершення холедохолітотоміі установкою Т-образного дренажу можливо дренування жовчних проток через куксу протоки міхура, а також після видалення одиничних великих каменів - глухий шов холедоха. Витяг каменів дрібного та середнього діаметру з різко розширеного холедоха представляє надзвичайно складне завдання, що часто змушує до переходу на лапаротомію. Також складні для видалення великі, фіксовані конкременти, за які не вдається завести корзинку Дорміа. У такій ситуації використовуються механічна, електрогідравлічна, або лазерна літотрипсія. При протяжної стриктури термінального відділу холедоха і в ряді інших випадків у хворих з множинними каменями холедоха і жовчних проток можлива лапароскопічна холедоходуоденостомія. Отже, при всьому різноманітті підходів у лікуванні ЖКБ, ускладненої холедохолитиазом, кожен з них має свої переваги і недоліки. В даний час немає чіткого обгрунтування до застосування тієї чи іншої методики усунення холедохолитиаза. При всьому різноманітті вибору простежується тенденція більшості хірургів використовувати в практиці ті методи, які відпрацьовані ними і підтвердили свою ефективність. У більшості стаціонарів ендовідеохірургіческім лікування ЖКБ, ускладненої холедохолитиазом, носить вибірковий характер, що не дозволяє на великому матеріалі провести порівняльний аналіз застосовуваних методів. Транспузирная холедохолітотомія і лапароскопічна холедохотомія лише недавно ввійшли в арсенал хірургів і досвід їх застосування невеликий. Необхідно подальше накопичення досвіду і вдосконалення даних методик, оцінка найближчих та віддалених результатів, що дозволить більш раціонально проводити лікування хворих ЖКБ, ускладненої холедохолитиазом, з використанням малоінвазивних ендовідеохірургіческіх методів.
Технічні особливості ендовідеохірургіческіх втручань.
Вибір використовуваних ендовідеохірургіческіх методик у лікуванні хворих холедохолитиазом дуже різноманітний. В основному, вони визначаються арсеналом методичних прийомів, застосовуваних хірургами. Оперативні втручання проводяться за допомогою одного з комплексів для виконання лапароскопічних операцій фірм: «Olympus» (Японія), «Circon» (США), «ЕФА» (Росія) і НДПКІ «Електрон» (Росія). Лапароскопічний комплекс включає в себе стандартний набір: лапароскоп, відеокамеру, монітор, інсуфлятор, освітлювач, електрокоагулятор, Аквапуратор, набір інструментів. До складу операційної бригади входять два хірурга і операційна сестра. Розташування операційної бригади та апаратури показано на. Методика проведення операції полягає в наступному. Операційний доступ здійснюємо з чотирьох розрізів передньої черевної стінки, через які проводимо троакари з оптичною системою і інструментами. Напружений пневмоперитонеум підтримуючи на рівні 13-14 мм рт. ст. Місця введення троакаров зображені на малюнку 37.
Для того, щоб поліпшити доступ до елементів гепатодуоденальной зв'язки, операційний стіл схиляємо на 15 ° - 20 ° вліво, а його головний кінець піднімаємо на 20 ° - 25 °.
Через нижній троакар жовчний міхур затискачем фіксуємо за дно і відводимо вгору разом з правого часток печінки, що забезпечує огляд подпеченочного простору. Виділення протоки міхура починаємо у місця передбачуваного переходу в шийку жовчного міхура, поступово зміщуючись вниз до повної ідентифікації і виділення протоки міхура. Виділяємо, кліпіруем і перетинаємо міхурово артерію. Потім н...
