Введення
Формування колатеральногокровообігу через портокавальние анастамози при портальній гіпертензії (найчастіше при цирозі печінки) призводять до до розширення вен нижньої третини, кардіального відділу стравоходу і шлунку: гастроезофагеальні, що з'єднують ворітну вену з верхньої порожнистої веною через вінцеву вену шлунка, непарні і полунепарную вени.
Поряд з підвищення внутрішньочеревного тиску (асцит, запори, важка фізична праця), що збільшує ймовірність розриву варикозно розширених вен стравоходу, провокуючими факторами розвитку стравохідно-шлункової кровотечі є
" пептичної фактор - (рефлюкс-езофагіт)
" травма вен стравоходу грубою їжею (кістки)
" порушення гемостазу, внаслідок печінковій недостатності і явищ гиперспленизма.
Вплив факторів ініціюючих ерозірованіе, розрив варикозних розширених вен, призводить до інтенсивного стравохідно-шлункової кровотечі, обсяг і інтенсивність якого прямо пропорційно впливає на прогресування печінкової недостатності (некроз гепатоцитів), результати лікування та перспективи для життя пацієнта. У пацієнтів з далеко зайшли цирозом печінки вірогідність смерті - близько 60% протягом року.
Для оцінки тяжкості перебігу і рішення про хірургічне лікування пацієнта в клінічній практиці використовують класифікацію за Чайлд-Пью.
Класифікація за Чайлд-Пью 1973р - оцінка функції печінкових клітин при цирозі печінки.
ПараметрБалли123Асціт lt; https: //ru.wikipedia/wiki/%D0%90%D1%81%D1%86%D0%B8%D1%82gt; НетМягкій, легко піддається леченіюНапряжённий, погано піддається леченіюЕнцефалопатія lt;http://ru.wikipedia/wiki/%D0%AD%D0%BD%D1%86%D0%B5%D1%84%D0%B0%D0%BB%D0%BE%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%8Fgt;НетЛёгкая (I-II) Важка (III-IV) Білірубін lt; https: //ru.wikipedia/wiki/%D0%91%D0%B8%D0%BB%D0%B8%D1%80%D1%83 % D0% B1% D0% B8% D0% BD gt ;, мкмоль/л (мг%) менше 34 (2,0) 34-51 (2,0-3,0) більш 51 (3,0) Альбумін lt; http://ru.wikipedia/wiki/%D0%90%D0%BB%D1%8C%D0%B1%D1%83%D0%BC%D0%B8%D0%BDgt ;, гболее 3528-35менее 28ПТВ, (сек) або ПТІ (%) 1-4 (більше 60) 4-6 (40-60) більше 6 (менше 40) варикозний вена стравохід кровотеча
Клас цирозу виставляється в залежності від суми балів за всіма параметрами. Сума балів 5-6 відповідає класу A, при сумі 7-9?- Клас B, а при загальній сумі в 10-15 балів виставляється клас C
Варикозне розширення вен стравоходу внаслідок портальної гіпертензії класифікується за ступенями (А.Г. Шерцінгер): ступеня - розширення до 2-3 мм - ймовірність виникнення кровотечі 25-9% .Ступінь - розширення до 3-4 мм - виникнення кровотечі 42-15% .. ступеня - розширення більш 5 мм виникнення кровотечі 87-54%.
- Портограмма (PV - воротная вена, SV - селезеночная вена, SM - верхня брижова вена, IM - нижня брижова вена, RG - права вена шлунка, GC - коронарна вена шлунка, V - варикоз вен кардії і стравоходу)
АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ВРВП
А) Прогноз для хворих з кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу безпосередньо залежить від функцій печінки. У хворих з далеко зайшли цирозом печінки ймовірність смерті від таких кровотеч може бути дуже висока - до 60% протягом року.
Б) Лікування вазоактивними препаратами (наприклад, внутрішньовенне введення октреотиду від 25 до 50 мг/год) слід починати до проведення ендоскопії, як тільки у хворого стабілізується гемодинаміка. Призначення вазоактивних препаратів у поєднанні з ендоскопічної терапією забезпечує кращий контроль кровотечі з варикозних вузлів, ніж одне лише ендоскопічне лікування. Також слід почати введення антибіотиків широкого спектру і продовжити його протягом тижня. Доведено, що антибіотикотерапія зменшує частоту рецидивів кровотеч і важких інфекцій у хворих з цирозом печінки.
В) ендоскопії виконують після досягнення гемодинамічної стабільності. У хворих з варикозним розширенням вен стравоходу більш ніж в 25% випадків знаходять інше джерело кровотечі (наприклад, розриви слизової оболонки при синдромі Мелорі-Вейса або гастрит). Наявність варикозних вен в стравоході і відсутність інших джерел, здатних викликати кровотечу, підтверджує припущення про кровотечу саме з розірвалися вен стравоходу.
Г) Ендоскопічну терапію (наприклад, лігування кільцями або склеротерапію) слід провести, як тільки буде підтверджено наявність кровоточивих варикозних вузлів в стравоході. Терапію вазоактивними ліками слід продовжувати від 3 до 5 днів після ендоскопічних процедур. При такому підході вдається взяти під контроль активна кровотеча майже у 90% хворих.
Д) Тампонада б...
