ГБОУ ВПО Тверська ДМА мінохоронздоров'я Росії
Кафедра дитячої хірургії
Зав.кафедрой д.м.н., професор: Румянцева Г.Н.
Викладач: асистент Горшков А.Ю.
Академічна історія хвороби
П.І.Б. _____
Основний клінічний діагноз: Гострий гангренозний апендицит. Тазовий гнійний перитоніт
осложеній основного діагнозу: Ні
Супутній діагноз: Ні
Куратор: студент 503 групи
Педіатричного факультету
Галицький Валерій Вікторович
Дата курації: 02.09.2014-06.09.2014г.
Твер 2014
Паспортна частина
Ф.І.О.- _____
Вік - 14 років (22.11.1999)
Домашній адресу- г.Тверь, ____
Дата надходження в стаціонар - 26.08.2014 в 17:00 за екстреними показаннями, через 4:00 після початку захворювання
Діагноз при поступленіі- Гострий апендицит
Клінічний діагноз-Гострий гангренозний апендицит. Тазовий гнійний перитоніт.
Скарги
При надходженні скарги на болі в животі локалізуються в правої клубової області постійного характеру, без іррадіації, що продовжуються 12:00, відсутність апетиту, підвищення температури.
На момент курації хвора активно скарг не пред'являє.
Анамнез захворювання (Anamnesis morbi)
Захворіла в обід 26.08.2014 приблизно о 13:00, з'явилися болі в животі, підвищення температури до 38 С, потім болі посилилися і поступово локалізувалися в правої клубової області. Самостійно прийняла 2 таблетки" Но-шпи», але без поліпшення самопочуття. У 17:00 була доставлена ??бригадою СМП в ДОКБ г.Твері в хірургічне відділення, де був поставлений діагноз-гострий апендицит. Операція призначена і проведена 26.08.2014 (20: 20-21: 00) лапароскопічна аппендоктомія, тупим шляхом розведені спайки, поетапно коагулированного брижа відростка; пройшла без ускладнень. Пацієнт дане захворювання пов'язує з вживанням морепродуктів.
Анамнез життя (Anamnesis vitae)
Біологічний анамнез: вагітність за рахунком п'ятого, протікала без особливостей, пологи в строк. Вага при народженні 3200. перебуває на грудному вигодовуванні до 6 місяців. Період новонародженості без особливостей. Психомоторне розвиток за віком.
Перенесення дитячі захворювання: вітряна віспа, краснуха.
Перенесені захворювання: ГРВІ (2 рази на рік), пахова грижа. Алергічний анамнез не обтяжений.
Психомоторний розвиток за віком.
Профілактичні щеплення за календарем.
Контакти з іфекціоннимі хворими заперечує.
Генеалогічний анамнез не обтяжений.
Матеріально-побутові умови: задовільні. Дитина навчається в 9 класі в середньому загальноосвітньому установа №42. Додаткових навантажень не має.
Стан хворого на момент курації (Status praensens)
Загальний огляд:
Загальний стан задовільний. Свідомість ясно. Положення в ліжку активне. У просторі і часі орієнтована.
Зріст - 142 см
Вага - 39 кг
Статура правильне. Нормостенічной тип конституції. Шкіра і видимі слизові оболонки не гіперемірованни, звичайного забарвлення. Шкіра нормальної вологості, еластична. Развити підшкірно-жирової клітковини помірне. Набряків немає. Температура тіла 36.7 С.
Лімфатична система: Потиличні, завушні, надключичні, підключичні лімфатичні вузли не пальпуються. Пахвові, підборіддя, підщелепні, шийні передні і задні, кубітальние, пахові не збільшені, плотноватой консистенції, не спаяні з навколишніми тканинами, рухливі і безболісні.
Опорно-руховий апарат:
Мускулатура: розвинена помірно, симетрично, тонус в нормі, безболісні при пальпації.
Суглоби: при огляді суглоби правильної конфігурації, зміни величини, кольору тканин, шкірної температури над ними не відзначено. При пальпації безболісні. Обсяг рухів у суглобах не обмежений.
Кістки: деформації, потовщення, болючості при пальпації немає.
Органи дихання:
Носове дихання вільне. Участь у диханні крил носа не спостерігається. Допоміжна мускулатура в а...
