МУНІЦИПАЛЬНЕ ОСВІТЯНСЬКЕ УЧРЕЖДННІ ВИЩОЇ ОСВІТИ МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РФ Алтайського державного МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра факультетської хірургії
Історія хвороби
Хворий:
Клінічний діагноз:
Гострий гангренозний апендицит. Місцевий серозно-фібринозний перитоніт
Барнаул-2009
В
Паспортна частина
ПІБ:
Вік: 30 років
Стать: чоловіча
Місце проживання: м.Барнаул, Павловський тракт 128, кв.44.
Професія: електрик
Дата надходження: 16.06.2009
Дата курації: 23.06.2009
Клінічний діагноз: гострий гангренозний апендицит, місцевий перитоніт.
Операція: Відеолапароскопіческая апендектомія, дренування черевної порожнини (16.06.2009)
Скарги
Основні скарги:
На наявність операційних ран у трьох типових точках: над пупком, на 4 см. нижче пупка, між зовнішньою і середньою третю лінії, що з'єднує передню верхню ость клубової кістки і пупок. На помірну біль в області операційної рани при напрузі м'язів черевного преса.
Додаткові скарги:
Система органів дихання: носове дихання не утруднене, вільне; виділяється з носа не зазначає. Хворий відзначає невелике першіння і дискомфорт у горлі, під час розмови. p> Система органів кровообігу: периферичних набряків, почуття похолодання і оніміння кінцівок не зазначає.
Система органів травлення: апетит не змінений, нудоти немає, смак не перекручені, неприємного запаху з рота немає. Стілець регулярний, оформлений, 1 раз на добу, без патологічних домішок.
Сечовидільна система: болів внизу живота не зазначає, сечовипускання регулярне, 3-4 рази на день, безболісне.
Ендокринна система: маса тіла в останній місяць без змін, серцебиття, тремору рук не зазначає.
Нервова система: сон спокійний, не порушений, настрій спокійне; паралічів і парезів немає.
Система опорно-рухових органів: ломоти, болю в кістках і обмеження рухливості в суглобах не зазначає.
Висновок за скаргами: Зникнення скарг, що пред'являються при вступі свідчить про правильно обрану тактику лікування і відсутності ранніх ускладнень операції.
Anamnesis morbi
Вважає себе хворим з 14 червня, коли з'явилися постійні болі, що тягнуть, помірної інтенсивності в епігастрії. На наступний день біль поширилася в праву клубову область. Самостійно приймав таблетки анальгіну, біль стихала, але повністю НЕ купірувався. 16 червня (3-ій день) біль значно посилилася в тій же області, приєдналися головний біль, озноб, дворазовий рідкий стілець, незначна нудота, викликав швидку допомогу, доставлений в МЛ № 1, госпіталізований з діагнозом: гострий апендицит.
Об'єктивно: положення на спині, свідомість ясна, ЧСС-110 в хвилину, АД-120/80 мм.рт.ст., ЧД-18 в хвилину, температура тіла-38,1 С.
Мова сухуватий, обкладений білим нальотом. Живіт не роздутий, симетрично бере участь в акті дихання. Спостерігається напруга м'язів черевного преса, особливо в правої клубової області. При легких ударах пальця кисті по передній черевній стінці найбільша болючість спостерігається в правої клубової області (симптом Менделя). При толчкообразном русі в лівій клубової області - біль у лівій клубової області (симптом Ровзінга). При плавному натисканні пензлем на передню черевну стінку і різкому відібрання кисті біль у момент відібрання в правої клубової області (симптом Щоткіна-Блюмберга). При повороті на лівий бік біль посилювався (Симптом Ситковского). При піднятті прямої ноги і натисканні на праву клубову область різка болючість проекції апендикса (симптом Образцова) У крові лейкоцитоз-17 * 10в 9 ступені. За абсолютними показаннями під інтубаційної наркозом, проведена термінова відеоляпароскопіческая апендектомія, дренування черевної порожнини. У післяопераційному періоді призначено: цефатоксим 2,0 х2 рази на день, на протязі 5 днів. Анальгін 50% 2 ml. 3 рази на день на 5 днів. Димедрол 2% 1 ml. 3 рази на день на 5 днів. За дренажам убоге серозно-гемморагіческому відокремлюване. На третій день після операції дренажні трубки видалені. У перебігу 3 днів після операції була субфебрильна гіпертермія.
Висновок по анамнезу захворювання: Слід відзначити, що захворювання почалося гостро, і мало прогресуючий характер. Пізніше звернення пацієнта до лікаря призвело до гангренозному процесу червоподібного відростка і ускладнення у вигляді місцевого перитоніту. br/>
Anamnesis vitae
Народився 25 квітня 1979 року в м. Чита, перша дитина в сім'ї, доношений, є молодший брат. Ріс і розвивався нормально, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків відставав. У юнацтві займався спортом (легка атлетика). Соціально-побутові умови бу...
