ГБОУ ВПО Перший МДМУ ім. І.М. Сеченова
Кафедра факультетської терапії № 2
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Москва 2011
Паспортна частина:
. П.І.Б.:.
. Стать, вік: Чоловіча, 54 м.
. Місце проживання: Г. Москва
. Місце роботи: Не працює
. Дата надходження: 27.09.11
Скарги
На напади задухи
На утруднення дихання
На задишка при незначному фізичному навантаженні
На кашель з мокротою трудноотделяемой
Anamnesisvitae:
Народився в 1957 році, ріс і розвивався відповідно віку. Освіта середня. Працював монтажником шляхів, лісорубом, промисловим альпіністом. В даний час не працює. p align="justify"> профессіанальний шкідливості: часті переохолодження в зимовий період року.
Сімейний анамнез: одружений; 2 дочки; здорові.
Спадковий анамнез: Батько помер в 1994 р., причину смерті пацієнт не пам'ятає. Мати померла в 1991р., ГПМК. p align="justify"> Соціально-побутової анамнез: побутові умови хороші, харчується регулярно, дієту не дотримується, сон 7-8 годин на добу, приділяє час для відпочинку, дотримується особисту гігієну.
Перенесені захворювання: ГРВІ, гострий тонзиліт, типова пневмонія, сухий плеврит, дізентірія.
Шкідливі звички: Палить з 14 років по 15-20 сигарет на день. Індекс курця = 40 пачок/років. p align="justify"> Алергічний анамнез: Алергію на лікарські препарати заперечує.
Anamnesismorbi:
Вважає себе хворим з 1995р., коли вперше появілісяпріступ задухи. У лікарні був поставлений діагноз Бронхіальна астма. Призначено преперати: В«БеротекВ», сальбутамол; інголяціонно при нападі ядухи. У наступні роки відзначається посилення скарг - поява задишки при незначному фізичному навантаженні, вночі; поява кашлю при вдиханні холодного воздуха.Также з'явився кашель з відходженням слизисто-гнійної мокроти. Втечение наступних років регулярно обстежувався в стаціонарі (1997р. МКЛ № 61; 2000, 2002, 2004, 2005, 2008 рр.. ДКБ ім. С.П. Боткіна; 2010р. МКЛ № 63). В даний час госпіталізований бригадою СМП зважаючи некупирующейся задухи. br/>
Висновок по 1-го діагностичного пошуку
На підставі скарг і анамнезу у хворого виявлені наступні синдроми - бронхообструктивний (зважаючи скарг на задуху, задишку, кашель з відходженням слизисто-гнійної мокроти) і дихальної недостатності (зважаючи скарг на задишку при незначному фізичному навантаженні). Справжнє погіршення пов'язано з наростанням бронхобструкціі. br/>
Об'єктивне обстеження:
Свідомість ясна. Загальний стан середньої тяжкості. Положення пасивне. Конституція нормостеніческоготипу. Зріст 175 см. Вага 85 кг. ІМТ = 27,7 кг/м2. Шкірні покриви ціанотичні, чисті, сухі, тургор нормальний. Видимі слизові ціанотичні. Лімфатичні вузли не пальпуються. Суглоби на момент огляду суглоби без припухлості, безболісні при пальпації. Об'єм активних і пасивних рухів у суглобах збережений. br/>
Окружність суглобів, см:
Ліва конечностьПравая конечностьКоленний
М'язовий тонус нормальний. Пожкожно жирова клітковина розвинена помірно за чоловічим типом. При огляді особи патологій не виявлено. Склери нормального забарвлення. br/>
Органи дихання:
Дихання через ніс вільне. Кровотечі на момент огляду відсутні. Болей у кореня і спинки носа, в місцях проекції лобових і гаймарових пазух не відзначається. Голос гучний, чистий. Дихання в гортані не утруднене. Асиметрії у грудній клітці немає. Лопатки розташовуються на одному рівні, щільно прилягають до ребер. Диханов ритмічно, ЧДД = 19. Тип дихання переважно діафрагмальний. Вимірювання окружності грудної клітки:
в спокої 99 см.,
при глибокому вдиху 104 см.,
при максимальному видиху 95 см.
Дихальна екскурсія грудної клітки: 9 сантиметрів.
При пальпації болючості не виявлено, еластичність грудної клітки знижена, голосове тремтіння осл...
