Московський Державний Медико-Стоматологічний Університет
Кафедра Внутрішніх хвороб.
Історія Хвороби
Клінічний діагноз: Виразкова хвороба 12-ти палої кишки, стадія загострення
Дата курації: 26 квітня 2011
Паспортні дані
П.І.Б. хворого
Вік 43 років (02.1967.).
Сімейний стан неодружений
Освіта середня спеціальна
Професія, посада Системний адміністратор
Місце роботи ТОВ Інформ право
Місце проживання м. Москва,
Час надходження в клініку 12 травня 2011
Скарги при надходженні
З 5.05.2011 на ниючі тупі, переважно вечірні болю давить характеру в області епігастрію з'являвся на голодний шлунок або через 2-3 години після прийому їжі і купирующиеся через 1-2 години після прийому НО-ШПА. Рідкісні головні болі в області скронь, втрату апетиту, поганий сон. p align="justify"> Скарги на момент огляду.
На рідкісні неприємні відчуття в області епігастрію.
Історія цього захворювання (Anamnesis morbi)
Вважає себе хворим приблизно з 2007 року, коли вперше з'явилися ниючі, неприємні відчуття в області епігастрію які зникли через кілька годин. Хворий значення цих болів не надав і не звертався за медичною допомогою. Протягом наступних чотирьох років болю турбували його неодноразово, але швидко купірувати. Орієнтовно 5 травня 2011 вирішив звернутися на планове медичне обстеження до терапевта в поліклініці за місцем проживання, де йому було призначено проведення ЕКГ і подальша госпіталізація 12 травня 2011 в плановому порядку у відділення екстреної кардіології ГКБ № 71 з попереднім діагнозом ІХС та вперше виявлена ​​стенокардія .
Історія життя (Anamnesis vitae)
Короткі біографічні дані:
Народився в 1967 році в місті Москві. Ріс і розвивався правильно, одноліткам не відставав, відхилень з боку здоров'я не спостерігалося. p align="justify"> Сімейно-статевий анамнез:
Неодружений.
Трудовий анамнез:
Працює системним адміністратором в ТОВ "Інформ право".
Побутовий анамнез:
Хворий проживає у квартирі, з усіма зручностями, разом. Умовами проживання задоволений. p align="justify"> Харчування:
Апетит нормальний. Харчування часто регулярне, раніше іноді вживав їжу всухом'ятку. Їжа нежирна, дотримується вегетаріанської дієти. p align="justify"> Шкідливі звички:
Зі слів хворого - алкогольними напоям не зловживає, не палить (кинув 2 роки тому). Пристрасть до наркотичних речовин і токсикоманію заперечує. p align="justify"> Перенесені захворювання:
Гонорея (в молодості). Переніс операцію з апендектомії у віці 19 років. p align="justify"> Протягом останніх 6 місяців хворому не проводилося парентеральне введення ліків.
Туберкульоз і венеричні захворювання заперечує.
Алергічний анамнез:
алергічних реакцій на харчові продукти не зазначає. Мається алергія, що виявляється кропив'янкою на шкірі на левоміцітін і Левомеколь. Чи не метеозалежних. p align="justify"> Спадковість:
Наявність спадкових захворювань у близьких родичів заперечує.
Справжній стан хворого (Status praesens)
Загальний стан хворого: задовільний
Стан свідомості: ясне
Положення хворого: активне
Статура: правильне
Конституція: нормостеническая
Постава: нормальна
Температура тіла: нормальна
Огляд особи:
Вираз обличчя спокійний, патологічні маски відсутні, форма носа правильна, носогубні складки симетричні.
Набряклості, птозу, темного забарвлення століття немає; очні щілини НЕ звужені, симетричні; екзо-і енофтальма немає; кон'юнктива блідо-рожеві, склери білі, не ін'ецірованние; зіниці правильної форми, симетричні, реагують на світло , пульсація зіниць відсутня, кільця навколо райдужки немає.
Огляд голови і шиї:
Зміни форми голови немає, розмір пропорційний іншим частинам тіла, рухи голови повні. Викривлення і деформації шийного відділу хребта відсутні. Пульсації сонних артерій і яремних вен немає. Набуханн...
