Діагноз: судинний паркінсонізм, ригидно-дрожательную форма
Паспортні дані
1. Ф. І. Б.:
2. Вік:
. Домашня адреса:
. Освіта: середня
. Професія: водій, пенсіонер
. Дата надходження - 11.04.11 р.
. Ким направлений: НДП ІОКБ
. Діагноз направив установи: Дисциркуляторна енцефалопатія II;
. Діагноз при вступі: ДЕ II ст. Наслідки ГПМК. Судинний паркінсонізм;
. Діагноз:
Синдромальний:
В· Синдром рухових порушень у формі акинетико-ригідних гіперкінетичних порушень: гіперкінез, брадикінезія, ригідність м'язів, правобічнийгеміпарез по центральному типу, печіння, таламические болі в лівій нозі, амимия ;
В· Синдром порушення координації рухів у формі статичної атаксії, кохлео-вестибулярні порушення;
В· Синдром чутливих порушень: больова гіпестезія зліва.
В· Синдром ураження ЧМН: I, II, III, IV, V, VI, VII, XII пари
Топический: многоочаговий процес, вогнища в пірамідної, екстрапірамідної системі, стовбурі мозку, мозочку.
Нозологический: судинний паркінсонізм, ригидно-дрожательную форма (наслідки ГПМК - ішемічний інсульт, 09.1999г.)
Супутній діагноз:
Артеріальна гіпертензія III стадія, 4ФК.
Скарги: на загальну слабкість, м'язову слабкість в нижніх кінцівках, більше в правій нозі, печіння в правій нозі, скутість при русі, важко почати рух і важко зупинитися, падіння при спроби зупинитися; порушення координації (закидає в сторони); тремор кінцівок (у руках), що посилюється при хвилюванні. Також пацієнт пред'являє скарги на зниження пам'яті на поточні події, періодичні запаморочення, порушення сну (важко заснути), поперхіваніе при їжі, зниження зору, зниження слуху на обидва вуха.
Аnaemnesis morbi
Вважає себе хворим з вересня 1999 року, коли вперше гостро з'явився напад несистемного запаморочення, блювота, що не приносить полегшення, правобічна геміплегія; поступив в палату реанімації з діагнозом В«ГПМК - ішемічний інсультВ». Після лікування руху з'явилися, краще відновлювалася права рука. 1,5 роки тому з'явилася тремтіння в правій руці, через 6 місяців приєдналося тремтіння в лівій руці. У листопаді 2010 року проходив стаціонарне лікування з приводу ІХС, був консультував неврологом, був рекомендований прийом накома, проноран, але пацієнт нічого не брав. Справжнє погіршення стану відбулося 2 місяці тому, коли посилився тремор в руках, приєднався тремор в ногах. Приймає постійно Ізосорбіт (40 мг 1 р/добу), Диротон (5 мг, 1р/сут), Індапамід (2,5 мг 1р/сут). З приводу паркінсонізму нелікувався
Anaemnesis vitaе
Народився 13.11.1946 р. в повній сім'ї, ріс і розвивався відповідно статтю і віком. Матеріально-побутові умови в дитинстві задовільні. Освіта середня. Працював водієм лісовоза. З 50 років на пенсії. Інвалід II групи. У 1964р переніс операцію з приводу правобічної пахової грижі, ЧМТ в 1970р. p align="justify"> Спадковий анамнез обтяжений: батько помер від інсульту. Наявність венеричних захворювань, СНІД, туберкульоз, гепатити, а також переливання крові заперечує. Шкідливих звичок немає. Аллергоанамнез не обтяжений. br/>
Status praesent objectivus
Стан хворого задовільний, положення активне, свідомість ясна, поведінка спокійне. Статура правильне, нормостеніческоготипу конституції. Зріст - 165см. Вага - 65 кг. p align="justify"> Шкірні покриви бліді, еластичні, сухі, тургор шкіри задовільний, ділянок де-і гіперпігментації, геморагічних явищ, висипань, зовнішніх пухлиноподібніутворень, рубців немає; оволосіння за чоловічим типом; нігті, волосся без особливостей.
Підшкірно - жирова клітковина виражена помірно. Відзначаються набряки на гомілках, розширених підшкірних вен, жировик, пухлиноподібних підшкірних утворень немає. Видимі слизові очей, п...
