Історія хвороби.
Склав: студент 211 групи
Перевірив: викладач по терапії
2005
1. Паспортна частина
Ф.И.О: ХХХ
Вік: ...
Місце проживання: ...
Професія: пенсіонер (2-а група інвалідності)
Дата госпіталізації: 5-е квітня 2005
Діагноз при вступі: Гіпертонічна хвороба 2-ий стадії і бронхіальна астма.
2. Суб'єктивне обстеження
Скарги при надходженні:
Загальна слабкість, зниження працездатності, неможливість зосередитися на роботі, безсоння, минущі головні болі, важкість у голові, запаморочення, шум у вухах (симптоми гіпертонічної хвороби). Задишка або при фізичному навантаженні, або при емоційних потрясіннях, що закінчується після прийому медикаментозного препарату з відходженням малої кількості мокротиння (симптоми бронхіальної астми).
Анамнез захворювання:
ХХХ, уважає себе хворим близько 7 років, гіпертонічна хвороба і бронхіальна астма розвивалися паралельно (обидва захворювання існують у пацієнта 5-7 років). Напади бронхіальної астми пов'язує з емоційними і фізичними навантаженнями. Гіпертонічна хвороба виявлялася гіпертонічними кризами - артеріальний тиск під час кризів доходило до: Систолічний-200 мм. рт. ст., Діастолічний-120 мм. рт. ст.
У стаціонар був направлений дільничним терапевтом поліклініки № 3 - 4 квітня 2005 року.
Епідеміологічний анамнез:
Пацієнт заперечує контакти з інфекційними хворими і з хворими на туберкульоз, а також заперечує переливання крові та контакти з хворими, із захворюваннями передаються статевим шляхом. Операцій пацієнт не переносив. p> Анамнез життя:
Пацієнт раніше страждав неспецифічним виразковим колітом (на Наразі, за словами пацієнта, ця хвороба себе ніяк не проявляє).
Мати пацієнта також страждала гіпертонічною хворобою.
Пацієнт одружений, має двох, вже дорослих, дітей. Проживає в добре освітленій, сухий і комфортабельній квартирі. Харчування у пацієнта задовільний. Раніше працював водієм на півночі. p> Пацієнт заперечує шкідливі звички.
Хворий заперечує алергію на продукти харчування, як і на медикаментозні препарати, але близько 20 років тому була алергія не ясною етіології, супроводжується висипом і свербінням шкіри.
3. Об'єктивне обстеження
Загальний огляд:
Стан задовільний, свідомість ясна, положення в ліжку активне, статурі гіперстенічний.
Шкірні покриви фізіологічної забарвлення, злегка блідувато, яких-небудь дефектів (висип, виразки та інші ураження) не виявлено. Слизові оболонки мають фізіологічну забарвлення і дефектів не мають. p> Підшкірно-жирова клітковина виражена в нормі. Лімфатичні вузли не пальпуються. Постава правильна. p> М'язова система розвинена задовільно, тонус м'язів у нормі. При пальпації м'язова система безболісна. Судоми і тремтіння пацієнт заперечує.
Кістково-суглобова система розвинена пропорційно, деформація кісток відсутня. Суглоби не набряклі, безболісні і без деформацій, обсяг рухів - повний.
Серцево - судинна система:
При огляді пацієнта набряків не виявлено. Задишка у хворого не виявлена. Шкірні покриви і слизові оболонки фізіологічної забарвлення, але шкіра злегка блідо.
Набухання шийних (яремних) вен, розширення підшкірних вен тулуба і кінцівок, а також видима пульсація сонних і периферичних артерій відсутні.
артеріальний тиск - 165/110 мм. рт. ст.
Рs становить 89 ударів на хвилину, ритмічний, твердий, напружений. Верхівковий поштовх об'єктивно не виявлений, пальпаторно - 2 см. ліворуч від грудини у п'ятому міжребер'ї. Серцевий поштовх, феномени діастолічного і систолічного тремтіння в прекордиальной області, ретростернальная і епігастральна пульсації пальпаторно не визначаються. Пульсація скроневих артерій і дистальних артерій нижніх кінцівок збережена, однакова з обох сторін.
Перкуторно межі серця:
Верхня - на рівні верхніх країв третього правого і лівого реберних хрящів.
Права - проходить від верхнього краю третього правого реберного хряща, на 2 см. праворуч від правого краю грудини, вертикально вниз до п'ятого правого реберного хряща.
Нижня - йде від п'ятого правого реберного хряща до верхівки серця.
Верхівка серця - п'ята міжребер'ї 2 см. зліва від грудини.
Ліва - від верхнього краю третього лівого ребра до верхівки серця.
Аускультативно розрізняється акцент 2 тону над аортою. При аускультації число серцевих скорочень відповідає пульсу.
Дихальна система:
При огляді: грудна клітка правильної форми (гиперстеническая - У формі циліндра), права і ліва її половини симетричні, однаково беруть участь в акті диханн...
