Алтайський державний медичний університет
Кафедра внутрішніх хвороб педіатричного та стоматологічного факультетів
зав. кафедрою,
професор А.В. Молчанов
КЛІНІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
ХВОРИЙ: ______________.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
ОСНОВНИЙ ЗАХВОРЮВАННЯ: ІХС: стенокардія напруги III ф.к. Гіпертонічна хвороба III стадія 3 ступеня, дуже висока група ризику. ХСН ІІБ IIф.к
Куратор: ст. Шуабов М.Р., 475 гр. br/>
ТЕРМІН Курація: 25.04.06. - 12.05.06. br/>
ВИКЛАДАЧ: Філіпова Тетяна Василівна
Барнаул 2006
Офіційні дані
П.І.Б. ______________. p> Вік: ______________.
Професія: ______________.
Домашня адреса: Алтайський ______________. p> Дата надходження в клініку: 29.09.06
Дата початку курації: 02.10.06
Діагноз при вступі:
Клінічний діагноз:
Скарги
I Основні скарги:
На стискають болі за грудиною, середньої інтенсивності, без іррадіації, приступоподібні, що тривають 8 - 10 хвилин, що виникають при фізичному навантаженні (ходьба на 200 метрів, підйом по сходах до 2-го поверху), болі купіруються прийомом нітрогліцерину через 5 хвилин. p> На серцебиття і перебої в роботі серця, приступоподібні, що тривають 10 хвилин, що виникають при фізичному навантаженні (підйом по сходах до 2-го поверху), що супроводжуються болем у області серця.
На головні болі стискаючого характеру, що локалізуються в потиличній області, періодичні з'являються після емоційної напруги, супроводжувані мельканням мушок перед очима, дзвоном у вухах. Болі полегшуються у спокої. br/>
II Додаткові скарги:
На загальну слабкість, нездужання, швидку стомлюваність помірного ступеня вираженості, періодичні, що виникають при фізичному навантаженні.
Anamnesis morbi
Вважає себе хворим з 1996 року, коли вперше відчув різке нездужання, запаморочення, що виникли після важкого фізичного навантаження (підйом вантажів). Болі купировались прийомом нітрогліцерину. У поліклініку не звертався. З 1996 по 1999 рік стан хворого залишалося стабільним.
З літа 1999 з'явилися болі в серці давить характеру, без іррадіації, інтенсивні при повсякденному навантаженні (проходженні 500 метрів, підйом вище 3 поверху). Напади супроводжувалися задишкою, запамороченням, тривали 10 - 15 хвилин, проходили в спокої. 1 липня стан хворого різко погіршився, з'явилися різкі болі за грудиною, який стискає характеру, які не купірувати 3 таблетками нітрогліцерину. Біль зникла мимовільно через кілька годин. За медичною допомогою не звертався. p> 10 липня 1999 на черговому профогляді при проведенні ЕКГ був зафіксований інфаркт міокарда. Негайно був направлений в реанімацію госпіталю, де отримав стаціонарне лікування (препарати приймав регулярно, назви згадати не може). 24 липня 1999 проходив обстеження в кардіологічному центрі в м. Барнаул, з метою ретельного обстеження і раціональної фармакотерапії (назва препаратів згадати не може, брав регулярно). Було рекомендовано регулярне спостереження у кардіолога, стаціонарне лікування 1 раз на рік.
У лютому 2002 року проходив планове медикаментозне лікування в госпіталі (препарати приймав регулярно, назви згадати не може).
На початку березня 2006 стан хворого погіршився (з'явилися тиснуть болі за грудиною, В«почуття печіння В», що посилюється ночами). Хворий відзначав посилення болю при незначних фізичних навантаженнях (підйом на 2-ий поверх, ходьба на відстань більше 200 метрів), що супроводжується запамороченням, задишкою, мельканням В«МушокВ» перед очима, шумом у вухах. У цей період максимально зафіксоване АТ 160/100. Хворий зазначав поява набряків на ногах, в основному в області стоп і гомілок. Після цього погіршення хворий був направлений на госпіталізацію в Крайовий госпіталях ветеранів війни. p> ANAMHESIS VITAE
общебіографіческіх відомості:
Народився 27 квітня 1927 року в селі ______________. _____________. У 1944 році вступив до лав Червоної Армії. З 1979 року проживає в м. Заринськ, Алтайського краю. br/>
Соціальний анамнез:
У сім'ї був другою дитиною, жив з родиною в приватному будинку. Матеріальні умови були задовільні. br/>
Професійний анамнез:
Трудову діяльність почав з 14 років, працював у колгоспі. У 1944 призваний до лав Червоної Армії. Після проходження служби почав працювати екскаваторником в 1950 - 1990-х. З 1999 року, після отримання 3-ей групи інвалідності, і по нині не працює. Професійні шкідливості: пил, шум, вібрація. Вихідних днів і відпусток було мало.
Побутовий анамнез:
В даний час живе в приватному будинку, з сім'єю доньки. Харчування регулярне, характер їжі змішаний, воду кип'ятить.
Перенесені захворюва...
