Російський державний медичний університет
СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ
Методичні вказівки для студентів 3-4 курсів медичних ВНЗ
для написання історії хвороби по курсом загальної хірургії
МОСКВА 2010
В
Методичні рекомендації з написання історії хвороби з курсу загальної хірургії для студентів 3 та 4 курсів.
Під редакцією завідувача кафедрою загальної хірургії лікувального факультету РГМУ, професора Н.А. Кузнєцова. p> Колектив авторів: проф. д.м.н. Кузнєцов Н.А., проф. д.м.н. Родоман Г.В., доц. к.м.н. Лаберко Л.А., доц. к.м.н. Семенова Т.В., доц. к.м.н. Харитонов С.В., ас. к.м.н. Шалаєва Т.І.
В
ВСТУП
Пропонована схема історії хвороби призначена для студентів медичних вузів, які вивчають загальну хірургію і спрямована для полегшення і вироблення правильних навичок об'єктивного обстеження хірургічного хворого, з'ясування ними анамнезу захворювання, правильного трактування отриманих даних і оформлення першої студентської хірургічної історії хвороби.
Студентська історія хвороби повинна відповідати основним вимогам що ставляться до первинної медичної документації - медичній карті стаціонарного хворого.
Історія хвороби стаціонарного хворого є основним медичним документом, який складається на кожного надійшов хворого і містить всі необхідні відомості, характеризують стан хворого протягом усього часу перебування в стаціонарі, організацію його лікування, дані об'єктивних досліджень і призначення.
Даний документ складається з паспортної частини, діагнозу направив установи, діагнозу при вступі, коротких даних анамнезу, скарг хворого, стану хворого на момент надходження, даних обстеження хворого в приймальному відділенні. У подальшому лікуючий лікар визначає план обстеження хворого, призначає лікування і щодня фіксує в історії відомості стані хворого, оцінює ефективність проведеного лікування. При виписці хворого лікуючий лікар складає епікриз, в якому коротко резюмуються дані про стан хворого при вступі та вибутті, обгрунтовується діагноз, вказуються лікувальні заходи та їх ефективність, даються рекомендації щодо подальшого лікування і режиму хворого (див. додаток).
При написанні історії хвороби студентами 3 курсу при вивченні курсу загальної хірургії, внаслідок наскрізного навчання на кафедрі і не можливості спостерігати за хворим у динаміці написання щоденників, виписного епікризу вважаємо не доцільним.
За структурою В«студентськоїВ» історії хвороби пацієнта хірургічного профілю доцільно після ознайомлення з паспортними даними пацієнта, з'ясувати скарги і дані анамнезу, досліджувати даний стан хворого, локальний статус. Далі ознайомитися з картою стаціонарного хворого, проаналізувати проведені хворому дослідження та проведене лікування, з оцінкою динаміки його об'єктивного стану від моменту надходження до моменту Вашій курації. На підставі всіх отриманих даних Ви мають виділити наявні у хворого патологічні синдроми, обгрунтувати їх і якщо патологія наявна у пацієнта входить до числа досліджуваних у курсі даної дисципліни нозологій (див. додаток), то сформулювати клінічний діагноз і обгрунтувати його, якщо дане захворювання не вивчалося, можна обмежитися тільки формулюванням та обгрунтуванням патологічних синдромів (див. додаток).
Російський державний медичний університет
Їм. Пирогова
Кафедра загальної хірургії лікувального факультету
Завідувач кафедрою: проф. д.м.н. Кузнєцов Н.А.
Викладач: доц. к.м.н. Лаберко Л.А.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
П.І.Б. хворого: Жмайдін Валерій Сергійович. Вік: 63 роки.
Дата надходження в стаціонар: 19.10.2010 Дата курації: 22.10.2010
Клінічний діагноз або патологічні синдроми:
Куратор: студентка 4 курсу 453 групи
Лікувального факультету
2010 р
В
I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
1. Прізвище, ім'я, по батькові
2. Стать
3. Вік
4. Постійне місце проживання
5. Професія
6. Дата надходження
7. Дата курації
В
II. СКАРГИ
У цей розділ вносяться основні скарги хворого, які пред'являються ним на момент курації. p> Описуючи хворобливі явища, турбують хворого, на перше місце слід поставити скарги, які найбільш специфічні (інформативні) для діагностики основного захворювання. При цьому найбільш специфічні хворобливі відчуття можуть мати меншу вираженість (Інтенсивність), ніж другорядні. p> У цьому розділі описуються також і неспецифічні скарги пацієнта, якщо вони мають відношення до проявів основного захворювання (наприклад - лихоманка, озноби, пітливість, слабкість).
Кожна з перерахованих скарг повинна бути максимально дет...
