Міністерство освіти і науки РФ ФГБОУ ВПО
Історія хвороби
Олексія 2001 р.н.
Клінічний діагноз: розумова відсталість легкого ступеня
Паспортна частина
Карта стаціонарного хворого
Дата та час надходження: 10.05.2012
Вид транспортування: прийшов самостійно з вихователем
Побічні дії ліків: чи не відзначаються
П.І.Б.: Олексій
Стать: чоловіча.
Дата народження, вік: 2001р., 11 років.
Постійне місце проживання: місто
Місце роботи, посада: учень 1 класу
Скарги
На момент курації пацієнт скарг не пред'являє.
Вихователі скаржаться на розгальмування в поведінці дитини, часом агресивні прояви, особливо по відношенню до оточуючих, може підняти руку, вдарити. Хлопчик не слухається, вередує, часто наполягає на своєму. Поганий сон. Неуважність. Почав гірше займатися, став непосидючим, швидше стомлюється, втрачає інтерес до завдань, йде більше часу на заняття. Низький інтелект, зниження пам'яті, порушення мови. br/>
Анамнез життя
Дитина від третьої вагітності, мати під час вагітності не спостерігалася, зловживала алкоголем. Пологи на терміні 36-37 тижнів. Народився хлопчик з масою тіла 1800г, довжиною тіла 48см. Діагноз пологового будинку: Перинатальне ураження ЦНС, гіпертензійного синдром, синдром м'язової дистонії, фетальний гепатит, пренатальна гіпотрофія II ступеня, анемія середньої важкості. Лікарська алергія на ампіцилін, вітамін В1, В6; ГРЗ. p align="justify"> У будинок дитини надійшов 21.02.02 у віці 4 місяців. Ріс із значною затримкою в НПР та ФР, погано прибував в масі і зростанні. Сидить - з 11 місяців, стоїть біля опори - з 1г 6 міс., Ходить - з 1 г 11 міс. Часто хворів ГРВІ, загострення атопічного дерматиту, анемія легкого ступеня, ЗНПР, затримка ФР, РЕП. Отримував курсами ноотропи, судинні адаптогени, біостимулятори, полив, амінокислоти. p align="justify"> Перенесені захворюванні: 2005 рік - scafies, гострий риніт; 2006 рік - вітряна віспа, гострий гастрит, 2007 рік - віраж, лімфаденіт, ячменб лівого століття, чужорідне тіло носового проходу; 2008 рік - контагіозний молюск на сідницях, ГРВІ, ринофарингіт; 2009 рік - ГРВІ.
Спадковий анамнез не обтяжений.
Алергічний анамнез: лікарська алергія на ампіцилін, вітамін В1, В6.
Історія цього захворювання
Дитина хвора з народження. У віці 4 місяців надійшов в будинок дитини. Ріс із значною затримкою в НПР та ФР, погано прибував в масі і зростанні. Сидить - з 11 місяців, стоїть біля опори - з 1г 6 міс., Ходить - з 1 г 11 міс. Часто хворів ГРВІ, загострення атопічного дерматиту, анемія легкого ступеня, ЗНПР, затримка ФР, РЕП. Отримував курсами ноотропи, судинні адаптогени, біостимулятори, полив, амінокислоти. p align="justify"> Останнє погіршення 10 травня 2012. Зазначалося розгальмування в поведінці, непосидючість, поганий сон, неуважність. При надходженні три дні плакав у відділенні, ніщо не могло відвернути його. Також зазначалося агресивність. Госпіталізується з метою обстеження, лікування, корекції та вирішенні експертних питань. br/>
Психічний статус
Зовнішність
Астенічний тип статури, постава правильна. Одяг чиста, акуратна. Волосся чисті, м'які. Нігті покривають повністю нігтьові ложа, чисті, рівні. p align="justify"> Пацієнт сидить спокійно, усміхається, задоволений собою.
Ставлення до куратора дружнє, зацікавлене. Завдання виконує. У бесіді без почуття дистанції. p align="justify"> Ясність свідомості і його розлади.
Свідомість ясна. Пацієнт орієнтується в собі, в часі і просторі. p align="justify"> Порушення мови
Мова невиразна, розвинена погано. Використовує фрази і прості речення. Словниковий запас бідний. Механічно називає своє ім'я, прізвище, вік. Кругозір вузький, називає предмети і речі за допомогою куратора, спирається на наочний матеріал. Прикмети розкриває не повністю, примітивно, називає не всі предмети, домашніх тварин. p align="justify"> На запитання відповідає охоче, але лаконічно.
Мислення і його розлади
Мислення наочно-дієве. Функції аналізу - синтезу розвинені слабко. Порівнювання проводити ускладнюється. Прості порівняння проводить (за формою, кольором, розміром), значно ускладнено опис, з ускладненням не справляється. p align="justify"> ...
