Реферат
Тема
Загальна анестезія у хворих, які перенесли трансплантацію серця
В
1. Вступ
За даними літератури, п'ятирічна виживаність у хворих з трансплантованою серцем становить 60% і більше [Austen W.G., Cosimi А.В., 1987; Oyer P.E., 1988], тому різноманітні хірургічні втручання у них перестали бути рідкістю [Kanter SF, Samuels SJ, 1977; Eisenkraft J. B. et al., 1981; Bricker S. P. W., Sugden J. C. 1988; Wyner J., Finch E. L., 1987]. p> У ранньому посттрансплантаційному періоді необхідність у проведенні загальної анестезії у реципієнтів найчастіше пов'язана з операціями з приводу кровоточивих виразок шлунково-кишкового тракту, інфекційних ускладнень і тяжких порушень провідності серця. У різні терміни після трансплантації можливі ортопедичні втручання з приводу остеопорозов, операції з санації хронічних вогнищ інфекції. Крім того, можуть виникати показання до екстрених і плановим втручанням, характерним для людей відповідної статі і відповідних вікових груп [Ream А.К. et al., 1987; Wyner J., Finch E. L., 1987]. <В
2. Загальна анестезія у хворих, які перенесли трансплантацію серця
У пацієнтів з донорським серцем ризик загальної анестезії підвищений у зв'язку з крайньою небезпекою інфікування на тлі тривалої імуносупресивної терапії, атиповими механізмами адаптації серцево-судинної системи до стресових впливів і специфічними реакціями денервірованного серця на фармакологічні засоби.
Постійне імуносупресія, незважаючи на антибактеріальні властивості циклоспорину A [Oyer P.E., 1988], вимагає при анестезіологічному посібнику дотримання особливих правил асептики. Інвазивні прийоми моніторингу (катетеризація периферичних артерій, центральних вен, використання катетерів Свана-Ганза і т.д.) слід застосовувати тільки за життєвими показаннями в строго асептичних умовах [Bricker S.R.W., Sugden J. С., 1985; Ream A. K. et al., 1987]. В рівній мірі це відноситься до інтубації трахеї, катетеризації сечового міхура і введенню шлункового зонду. При абсолютних показаннях до ШВЛ через ендотрахеальну трубку рекомендують використовувати спеціальний прийом, коли ШВЛ маскою і ларингоскопію здійснює один анестезіолог, а інтубацію трахеї стерильною трубкою - інший, одягнений у стерильний халат і рукавички [Gallо J.A., Cork R.С., 1987]. Особливу увагу слід приділяти стерильності наркозно-дихальної апаратури і всіх комунікацій у системі анестезіологічне обладнання - пацієнт. Після операції необхідно максимально скорочувати терміни перебування в організмі хворого всіх чужорідних предметів - інтубаційної трубки, різних катетерів, зондів та ін
Засоби для імуносупресії обумовлюють низку особливостей загальної анестезії у хворих з трансплантували серцем. Циклоспорин А має потенційну нефротоксичністю. На тлі його прийому різко посилюється шкідливу дію на нирки інших потенційно нефротоксичних лікарських засобів, гіпотонії і зниження серцевого викиду [Wyner J., Finch E.L., 1987]. Тривале використання циклоспорину А, як і стероїдних гормонів, може супроводжуватися артеріальною гіпертензією [Ream A.K. et al., 1987; Thompson M.S. et al., 1983]. Метилпреднізолон і його аналоги здатні викликати стероїдний діабет і психоемоційну лабільність [Ream A.K. et al., 1987]. Специфічна конфігурація особи при розвитку синдрому Іценко-Кушинга ускладнює проведення масочний загальної анестезії і ШВЛ [Bricker S.R.W., Sugden J.S., 1985]. Вимагають обережності використання лейкопластних кріплень (небезпека пошкодження сухих і стоншених шкірних покривів) і додання хворим складних операційних положень (загроза переломів на тлі можливого остеопорозу). Нарешті, азатіоприн, негативно впливаючи на функцію печінки, може порушувати метаболізм анестезіологічних препаратів [Vetten К.В., 1973]. p> Принципова особливість обговорюваної клінічної ситуації полягає в денервації серця, типовими ознаками якої є відсутність болю в області серця навіть при коронарної недостатності, відсутність реакції серця на позитивні (Введення атропіну) і негативні (прийом Вальсальви) хронотропні впливу, опосередковувані через нервову систему, можливість реєстрації на ЕКГ двох зубців Р, причому синусовий ритм трансплантата частіше, ніж ритм власного синусового вузла реципієнта [Ream A. K. et al., 1987]. p> Результати функціональної реабілітації хворих з трансплантованою серцем, як правило, хороші. Через рік після операції серцевий викид може становити від 4 до 10 л/хв [Bhatia S. J. S. et al., 1987]. У спокої він кілька нижче, ніж у здорових людей, але при навантаженні здатний значно збільшуватися [Horak A. R., 1984]. p> Відсутність нервових зв'язків з організмом обумовлює ряд особливостей в діяльності серця. Йому властиві тахікардія у спокої до 90-100 в хвилину або декілька більш і нездатність відповідати на нейрогенні стимули. Разом з тим адренорецепторного система міокарда інтактні і може нормально реагувати на циркулюю...
