Історія хвороби.
Склав: студент 211 гр. 3 підгрупи
2005
1. Паспортна частина
П.І.П: ХХХ.
Вік: 37 років (1968 р.н.).
Місце проживання: ...
Професія: електромонтажник.
Місце роботи: ...
Дата госпіталізації: 23 мая 2005 року.
Ким направлений: Поліклініка № 1.
Діагноз при вступі: Гострий бронхіт.
2. Суб'єктивне обстеження
Скарги при надходженні:
Температура 37, 5 В° С, загальне нездужання, нежить, відчуття садненія за грудиною, кашель з важко відокремлюємо мокротиння, при частих нападах кашлю виникає біль у верхній частині живота.
Анамнез захворювання:
ХХХ вважає себе хворим протягом доби:
На тлі ГРВІ (нежить) у пацієнта піднялася температура (Ближче до вечора), з'явився кашель, відчуття саднения за грудиною, а при нападах кашлю і біль у верхній частині живота. На наступний ранок пацієнт після прийому у дільничного лікаря була госпіталізована в стаціонар 23 травня 2005.
Епідеміологічний анамнез:
Пацієнт заперечує контакти з інфекційними хворими, переливання крові. А також контакти з інфікованими хворими на туберкульоз і венеричні захворюваннями. Операцій пацієнт не переносив. p> Анамнез життя:
Серед перенесених захворювань значаться: ГРВІ та аденовірусні інфекції.
Спадковість пацієнта: мати страждає на гіпертонічну хворобою; батько і сестра здорові.
Богданов Р. П. проживає у двох кімнатній добре освітленій, сухий і комфортабельній квартирі з дружиною і дитиною (дочкою). Харчування у пацієнта задовільний. p> Пацієнт заперечує будь - які шкідливі звички.
Алергологічний анамнез: у хворого існує алергія на тополиний пух. На продукти харчування та медикаментозні препарати алергія відсутня.
3. Об'єктивне обстеження
Загальний огляд:
Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне, постава пряма, хода рівна. Статура правильне, відповідає віку і статі. Астенічної конституції. Тілесні ушкодження, фізичні недоліки і аномалії розвитку відсутні. Харчування задовільний. Шкіра звичайного забарвлення, чиста, тепла, гладка, нормальної вологості, середньої товщини, помірної щільності, еластичність (тургор) її в нормі, цілісність шкіри не порушені. Підшкірна жирова клітковина однорідної консистенції, набряків і пастозність немає. Волосяний покрив розвинений відповідно з віком і статтю. Шкіра волосистої частини голови чиста. Волосся і нігті не змінені. p> Місцевий огляд:
Особа, вуха, ніс і очі без патологічних змін. Зовнішні слухові проходи без виділень. Слух не порушений. Носове дихання затрудненно у зв'язку з серозним виділенням. Слизова оболонка кон'юнктиви, порожнини рота, глотки злегка гиперимирована, чиста, гладка. Губи не змінені. Десни міцні, без накладень, не кровоточать, щільно прилягають до шийок зубів. Зуби стійкі до розхитування, каріозних і зруйнованих зубів немає. Мова вологий, без нальоту. Мигдалики не виступають з-за піднебінних дужок, однорідні, з чистою поверхнею, лакуни не глибокі, без виділень. Акт ковтання не порушений. Голос не змінений і відповідає підлозі. p> Форма шиї звичайна, з рівними контурами. Щитовидна залоза візуально не визначається. Пальпується її перешийок однорідної мягкоеластіческой консистенції, безболісний, легко зміщуємо при ковтанні, що не спаяний зі шкірою та оточуючими тканинами. Лімфатичні вузли (потиличні, підщелепні, шийні і пахвові) не збільшені. Грудні залози без патології. p> М'язова система розвинена задовільно, м'язи безболісні, тонус і сила їх достатні.
Цілісність кісток не порушена, кістки при пальпації і поколачивания безболісні. Кістково-суглобова система розвинена пропорційно, деформація відсутня. Суглоби зовні не змінені (не набрякла, безболісні і без деформацій). Конфігурація хребта правильна. Рухи в суглобах і хребті в повному обсязі.
Серцево-судинна система:
При огляді пацієнта набряків не виявлено, задишка також відсутня. Шкірні покриви і слизові оболонки по фарбуванню фізіологічні. При огляді виявляється верхівковий поштовх, розташований в п'ятому міжребер'ї на 1,5 см. досередини від лівої серединно-ключичній лінії. Серцевий поштовх, випинання в прекордиальной області, ретростернальная і епігастральній пульсації візуально не визначаються. Набухання шийних (яремних) вен, розширення підшкірних вен тулуба і кінцівок, а також видима пульсація сонних і периферичних артерій відсутні.
При пальпації променевих артерій пульс задовільного наповнення, однаковий на обох руках, синхронний, рівномірний, ритмічний, частота серцевих скорочень становить 81 удар на хвилину, нормального напруги, судинна стінка поза пульсової хвилі не прощупу...
