ГОУ ВПО МОЗ РФ
Алтайський державний медичний університет
Кафедра пропедевтики дитячих хвороб
КЛІНІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворий: 14років
Клінічний діагноз:
Гостра позалікарняна ніжнедолевая пневмонія справа, не ускладнена. ГРЗ: ринофарингіт середнього ступеня тяжкості
Зав. кафедрою - Д.м.н., проф. p> Лобанов Ю.Ф.
Викладач: доцент.
Куратор: студент
Барнаул 2009р
Паспортні дані
П.І.П:
Вік: 14 років (03.03.1995г.р.)
Професія: учень школи № 123
Дата надходження: 21.09.2009г.
Дата курації: 22.09.2009
Скарги
На момент вступу: на першіння в горлі, продуктивний кашель з відходженням невеликої кількості слизової мокроти, підвищення температури тіла до 38,3 оС, слабкість, нездужання, головний біль, зниження апетиту, закладеність носа.
На момент курації: на першіння в горлі, продуктивний кашель з відходженням невеликої кількості слизової мокроти, закладеність носа, слабкість, нездужання, зниження апетиту, температура тіла 37,6 оС.
Анамнез захворювання
Захворювання починалося поступово. Близько шести днів тому, на тлі переохолодження з'явилося першіння в горлі, сухий кашель і слабкість, вдома мама самостійно давала грудний збір і АЦЦ, стан хлопчика покращився до четверга, він продовжував ходити до школи. У суботу кашель посилився, стало відходити невелика кількість слизової мокроти, піднялася температура до 37,3 оС, з'явилося відчуття ознобу, слабкість і нездужання знову, продовжували лікуватися вдома тими ж засобами. У ніч з неділі на понеділок у хлопчика піднялася температура до 38,3 оС, мама дала йому парацетамол, але температура не знизилася до норми, кашель посилився, з'явилася нудота, знизився апетит. Вранці в понеділок пішли в поліклініку № 9 (За місцем проживання), там зробили Rg грудної клітини, поставили діагноз правостороння ніжнедолевая пневмонія, звідки на машині швидкої допомоги був доставлений в приймальне відділення міської дитячої лікарні № 7.
Анамнез життя
Корольов Андрій Андрійович народився 03.03.1995г в місті Барнаулі, в пологовому будинку № 5, народився від другої вагітності (перша закінчилася абортом). Вагітність протікала з загрозою викидня в 11, 19, 27 тижнів, на тлі анемії вагітності. Харчувалася мати під час вагітності задовільно. Пологи строкові (39 тижнів), стрімкі, через природні родові шляхи. Маса при народженні 3170г, довжина тіла 54см, окружність голови 34см, окружність грудної клітини 33см, за шкалою Апгар 8б. Пологи пройшли з ускладненням, родова травма: двосторонній кефалогематома тім'яної області. У пологовому будинку: стан дитини середнього ступеня тяжкості, до грудей прикладений через день, максимальна втрата маси ваги 260г на третю добу, тонус м'язів і рефлекси знижені, шкіра чиста. Пуповина відпала на 5 добу, пупкова ранка зажила на 14 день. З пологового будинку № 5 був переведений на 7 добу в дитячу лікарню у важкому стані c діагнозом: перинатальне ураження ЦНС, гіпоксично-травматичного генезу, гострий період. Виписаний з лікарні з діагнозом: перинатальне ураження ЦНС, гіпоксично-травматичного генезу, ранній відновний період, синдроми гіпертензійного-гідроцефальний і м'язової дистонії.
Фізичне і нервово-психічний розвиток дитини
Фізичне розвиток дитини на першому році життя в середньому відповідала нормі (Таблиця). br/>
Новоржд.
1 міс.
3 міс.
6 міс.
9 міс.
12 міс.
Вага
3170
4300
7400
9200
11000
12000
Зростання
54
58
59
72
74
80
Розвиток моторики: тримати голову почав в 2 місяці, в 4 місяці почав перевертатися на пліч, в 6 місяців на живіт, в 7 місяців став сидіти, в 10 місяців стояв з підтримкою, в 11 місяців - почав ходити з підтримкою, на рік і один місяць почав самостійно ходити.
Психічне розвиток: перша посмішка на першому місяці, гуліть почав на третьому місяці, перші склади виголосив у 6 місяців, фрази в 2 роки, до першого року життя знав 8-10 слів; мати почав впізнавати в 4 місяці. Сон в 6 місяців - 3...
