Карагандинський державний медичний університет
Кафедра дитячих хвороб №1
Історія хвороби
Куратор: студентка 4-064 ОМ
Сложінская К.
Керівник: викладач
Крамченінова Т.А.
Караганда 2015
1. Паспортні дані пацієнта
пацієнт пневмонія кашель діагноз
1. ПІБ: ***
. Пол - Чоловічий
. Вік - 3 роки 3 місяці
. Дата і місце народження - 21.12.2012
. Дата надходження в денний стаціонар - 14.04.2015 1950
. Домашня адреса: Карагандинська область, Шетскій р-он с. Нураталди вул. Байзакова 13
7. Прізвище, ім'я, по батькові батьків: мати Акиш Айжан Сатибалдикизи 12.09.91 домогосподарка, освіта среднеспециальное. Батько: Акиш Жомарт Ахметули 08.06.88 не працює, освіта вища. Шлюб перший, зареєстрований.
. Ким направлений: Швидкою допомогою
. Діагноз направяющей органиации: Гостра позалікарняна двостороння пневмонія.
. Діагноз при вступі: Гостра позалікарняна двостороння пневмонія.
. Скарги при надходженні
Кашель, нежить, підвищення температури тіла до 39 0 С, слабкість, зниження апетиту, задишку.
Анамнез захворювання
Болен протягом 5 днів. Захворювання почалося з сухого кашлю, нежиті, підвищення температури тіла до 39 градусів, пізніше приєдналася задишка. Вдома приймали: в/м Цеф III 3 дня, парацетамол, Ібуфен ®, амбробене, мукалтин - без ефекту. Температура підвищилася до 39 0 С, з'явилася задишка. Викликали швидку допомогу, доставлений в стаціонар.
3. Анамнез життя
Дитина від першої вагітності, перших пологів, вагітність протікала фізіологічно. Пологи строкові, проходили без ускладнень. Оцінка за шкалою Апгар - 8/9 балів. Маса при народженні - 4200 г. Ріст - 54 см. До грудей прикладений на 1 добу, смоктав активно. Перебував на природному вигодовуванні 1 рік.
Перенесені захворювання: часті ГРВІ
Спадкові хвороби, ендокринні захворювання, туберкульоз, психічні та венеричні захворювання у родичів заперечує. Гемотрансфузії не проводилося. Алергологічний анамнез спокійний.
Житлово-побутові умови задовільні.
Епідеміологічний анамнез: в сім'ї, квартирі інфекційних захворювань немає.
. Об'єктивний статус
Загальний стан середньої тяжкості. За рахунок симптомів інтоксикації і дихальної недостатності.
Самопочуття порушене, дитина млявий, примхливий, неспокійний. Апетит знижений. Становище активне. Свідомість ясна Статура правильне. Шкірні покриви бліді, періорбітальний ціаноз. Слизові оболонки, кон'юнктиви чисті, без особливостей. Ін'єкція судин склер відсутня. Підшкірно жирова клітковина розвинена задовільно, розподілена рівномірно. Периферійні лімфовузли не збільшені. Рухливі, еластичні не спаяні з окпужающімі тканинами. Тургор м'яких тканин збережений. М'язовий тонус збережений. Кістково-суглобова система без змін. Дихання через ніс утруднене, за рахунок серозного відокремлюваного. Задишка змішана. Кашель малопродуктивний, частий. Мається притуплення легеневого звуку праворуч і ліворуч в задненіжніх відділах. Аускультативно дихання ослаблене. Хрипи вологі, дріднопузирчасті, локалізовані в нижніх частках з обох сторін. Мова обкладений, помірно білуваті. Зів НЕ гіперемована. Живіт м'який, безболісний.
. Дані огляду на момент курації
Загальний стан середньої тяжкості, за рахунок симптомів інтоксикації. Свідомість ясна, положення активне. Статура правильне. Шкірні покриви бліді, чисті, періорбітальний ціаноз. Підшкірно жирова клітковина розвинена задовільно, розподілена рівномірно. Лімфатичні вузли не збільшені. Тургор тканин збережений. Костно- суглобова система без деформацій. Дихання через ніс утруднене, за рахунок серозного відокремлюваного. Задишка в спокої. Кашель малопродуктивний, частий. Мається притуплення легеневого звуку в задненіжніх відділах обох легенів. Аускультативно дихання ослаблене. Хрипи вологі, дріднопузирчасті, в нижніх частках з обох сторін. Мова обкладений, помірно білуваті. Зів НЕ гіперемована. Живіт м'який, безболісний.
