Історія хвороби
Паспортна частина
1. Вік, підлога - 26 років, жіночий.
2. Національність - Російська. p> 3. Освіта - Середню спеціальну
4. Місце роботи - безробітна
5. Дата надходження - 7.04.10
6. Ким направлений - на машині швидкої медичної допомоги.
7. Діагноз при напрямку - позалікарняна пневмонія.
8. Діагноз приймального відділення - позалікарняна правостороння пневмонія середнього ступеня тяжкості.
9. Клінічний діагноз - позалікарняна правостороння пневмонія середнього ступеня тяжкості.
10. Дата курації - 13.04.2010 р.
Скарги при надходженні
Підвищення температури до 38С, кашель з мокротою, задишка при фізичному навантаженні, болі за грудиною немає, АД120/80.
Anamnes morbi :
Хвора вважає себе хворою 4.04.10. Раніше захворювання не виявлялася - хворіє вперше. Супутніх захворювань не виявлено. br/>
Anamnes vitae
Хвора народилася 1984 році в місті Красноярську. Народилася 7 місяців. Росла і розвивалася відповідно віком і статтю. Освіта середня спеціальна - Технологічний технікум. З дитячих інфекцій відзначає грип, ГРЗ. Менструації почалися з 15 років. Вийшла заміж у 23 роки, народила дочку. Акушерський анамнез обтяжений. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні та психічні захворювання заперечує.
Травм було. Алергологічний анамнез не обтяжений. p> Status praesens
На момент огляду - стан стабільний, свідомість ясна, положення активне. Голова правильної форми, середнього розміру. Шия звичайної форми. Лімфатичні вузли (Підщелепні, шийні, потиличні, над і підключичні, пахвові, кубітальние) не пальпуються. Статура - астенічний, зріст - 170 см, вага - 58 кг, температура 36.8.
Шкірні покриви .
Шкірні покриви нормального забарвлення, помірної вологості, чисті, лущення НЕ спостерігається. Шкіра еластична. Ціанозу немає. Видимі слизові блідо-рожевого кольору, без особливостей, мигдалики не збільшені, пальпація їх безболісна.
Кістково-м'язова система.
Деформацій скелета не виявлено. Суглоби звичайної конфігурації, гіперемії шкіри над ними немає. Рухи в суглобах повному обсязі. М'язовий тонус не знижений, болючість м'язів при пальпації не спостерігається.
Органи почуттів.
Нюх і смак не змінені. Очні щілини рівномірні, реакція на світло пряма. Рухливість очних яблук не порушена, двоїння немає; гострота зору не знижена. Чуток не знижений. Координація рухів у нормі. p> Органи дихання.
утрудненим дихання немає, голос нормальний. Тип дихання грудний. Грудна клітка циліндричної форми, асиметрії грудної клітки і викривлення хребта немає. Хворо...
