Ярославська Державна Медична Академія.
Кафедра травматології, ортопедії та військово-польової хірургії.
Історія хвороби
Завідувач кафедри: професор В.В. Ключевський. p align="justify"> Викладач: асистент А.В. Колтунов. br/>
Клінічний діагноз
Основний: Катотравма. Закритий повний внутрішньосуглобової осколковий перелом дистального метфепіфіза лівого стегна зі зміщенням. Закритий неускладнений повний внутрішньосуглобової перелом дистального метаепіфіза лівої променевої кістки зі зміщенням. Шок I. Ускладнення: Гострий оклюзивний тромбоз обох ЗББВ ліворуч, неокклюзівний тромбоз ПБЗ в нижній і середній 1/3 лівого стегна. Супутні: немає
Паспортна частина
Вік - 42 роки (23.08.1969).
Місце роботи, професія - ІП Семикін А. А., водієм
Направлений - швидка медична допомога
Дата надходження - 20.11.11 в 22.05
Дата курації - 5.12.11-8.12.11
Діагноз направив установи - закритий перелом нижньої третини лівої гомілки, перелом променевозап'ястного лівого суглоба
Скарги на момент надходження хворого
На болі в лівому стегні, на болі в області лівого променево суглоба, на обмеження рухів у цих суглобах, на неможливість спертися на ногу.
Історія цього захворювання (аnamnesis morbi)
Отримав травму 20 листопада. Перебував на даху будинку висотою 3 метри, послизнувся і впав. Після падіння почув хрускіт і відчув сильний біль в області лівого стегна і лівого променево суглобів. Свідомості не втрачав. Викликав швидку допомогу, яка доставила його в в приймальне відділення МУЗ КБ СМП ім. Н.В. Соловйова. br/>
Історія життя хворого (аnamnesis vitae)
Хворий народився в Ярославлі 23.08.1969г. Закінчив середню школу й училище. Потім був призваний до армії, де відслужив 2 роки в зенітно-ракетних військах. p align="justify"> На даний момент працює водієм у ІП Семикісін А.А.
Матеріально-побутові умови оцінює як хороші. Живе з дружиною, харчується регулярно, 3 рази на день. p align="justify"> Звичні інтоксикації-курить в перебігу багатьох років, випиває по святах.
Перенесені захворювання: ГРВІ, ГРЗ.
Гепатит, ЗПСШ, онкологічні захворювання заперечує.
Алергологічний анамнез обтяжений - непереносимість новокаїну, що виявляється запамороченням. Гемотрансфузій не було. br/>
Фактори ризику виникнення ТГВ і ТЕЛАДАНЕТВенозний тромбоз і ТЕЛА в анамнезі у пацієнта (тромбофілія) + Посттромботіческая хвороба (тромбофілія) + Венозний тромбоз і ТЕЛА у біологічних родичів (тромбофілія) + Прийом антикоагулянтів з контролем або без контролю МНО -призначити антикоагулянти + Варикозне розширення вен + Інфаркт міокарда в анамнезі + Цукровий діабет + Ожиріння + Онкологічне захворювання + Хронічне неспецифічне захворювання легенів + Прийом естрагенов + Іммобілізація однієї або обох нижніх кінцівок у поєднанні з вимушеним перебуванням в ліжку три і більше днів + Стан хворого на момент надходження
Загальний огляд.
Загальний стан хворого середнього ступеня важкості, положення вимушене, свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Статура правильне, конституція нормостеніческая. Зростання 172 см, вага 85 кг. Температура тіла в падмишечной ямці 36,5 В°
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Ділянок депігментації немає. Висипів, лусочок, ерозій, тріщин, виразок, судинних зірочок, мікрогемангіом, геморагії, расчесов, рубців і видимих ​​пухлин не виявлено. Вологість шкірних покривів помірна. Еластичність шкіри і тургор тканин знижені. Ламкості, смугастість нігтів, симптому часових скелець не виявлено. Волосся без патологічних змін.
Видимі слизові рожеві, вологі. Висипання на них відсутні. Склери білі, вологі.
Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно. Товщина складки нижче лопатки - 1,5 см. Відзначаються набряки лівого передпліччя та лівого стегна. Пастозность відсутня. Болючості при пальпації немає. Крепітації немає.
Лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підщелепні, підборіддя, задні і передні шийні, надключичні, підключичні, пахвові, лік...
