ГБОУ ВПО В«Далекосхідний державний медичний університет Міністерства охорони здоров'я і соціального розвитку Російської ФедераціїВ»
Кафедра факультетської терапії
Історія хвороби
Ішемічна хвороба серця
Куратор: студент 402 групи лікувального
факультету Зубенко С. І.
Хабаровськ, 2012
Загальні відомості
П.І.Б.: Хворий N, 56 років
Стать: чоловіча
Дата народження: 03. VI. 1955
Група крові: A (II) за системою AB0, Rh - (негативний)
Місце проживання: м. Хабаровськ
Місце роботи, посада: не працює, інвалід III групи
Дата надходження: 12. III. 12
Дата курації: 14. III. 12
Направлений: поліклініка за місцем проживання
Направітельний діагноз: ІХС: стенокардія напруги II ФК, погіршення ПІК (2004 р.). Синусова тахікардія, ХСН I стадія, II ФК за NYHA. Артеріальна гіпертонія II ст. ризик 3. Атеросклероз аорти.
Діагноз при вступі: ІХС: Susp. НЕ Q-інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка (7-денної давності). ПІК 2004 Артеріальна гіпертонія II ступеня, ризик IV, криз. ХСН I ст., 2 ФК. Атеросклероз аорти. ЦВЗ, хронічна дисциркуляторна енцефалопатія.
Діагноз клінічний: Основне захворювання, комбіноване:
) ІХС: чи не Q-інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка, клас тяжкості III. Постінфарктний кардіосклероз (2004 м. нижня стінка лівого шлуночка)
2) Атеросклероз аорти
Ускладнення основного захворювання: Хронічна серцева недостатність Іб стадія, II ФК за NYHA
Фонові захворювання: Артеріальна гіпертензія II ступеня, ризик 4
Супутні захворювання:
1) ЦВЗ: дисциркуляторна енцефалопатія
2) Хронічний остеохондроз шийного та грудного відділів хребта
Скарги
Дата надходження: 12. III. 12
Дата курації: 14. III. 12
На момент госпіталізації: скарги на підвищення артеріального тиску до 160/90 мм рт. ст., що не купіруемие прийомом Енап, колючі болі в кінчиках лопаток і по задній поверхні грудної клітини, що з'явилася близько тижня тому.
На момент курації: слабкість, минуще погіршення зору, головні болі, болі в шийному відділі хребетного стовпа.
Anamnesis morbi: Вважає себе хворим з 2004 року, коли переніс інфаркт міокарда, з приводу якого проходив лікування в інфарктному відділенні. Однак напади В«болю в серціВ», сильної задишки при фізичному навантаженні відзначав раніше. Тривало страждає артеріальною гіпертензією, з підйомом артеріального тиску до 140/80 мм рт. ст. По виписці з інфарктного відділення регулярно бере Конкор (1,25 мг), при підвищенні АТ приймає енап (25 мг). Приблизно за тиждень до надходження зазначав колючі болі в кутах лопаток і по задній поверхні грудної клітини. 12. III. 12 піднялося АТ до 160/90 мм рт. ст. яке не купірувати прийомом Конкору і Енап, у зв'язку з чим звернувся до дільничного терапевта. На ЕКГ негативний зубець Т у V 1 -V 5 , дільничним терапевтом був направлений в ГУОЗ ККБ № 2 з підозрою на ІМ без підйому зубця Q.
Anamnesis vitae: Ріс і розвивався відповідно віку, від однолітків у психічному та фізичному розвитку не відставав. Закінчив вісім класів загальноосвітньої школи, відслужив 2 роки строкової військової служби за призовом. Трудову діяльність розпочав у 16 ​​років, протягом усього життя займався фізичною працею. Тривалий час пропрацював механіком на річковому флоті. Професійні шкідливості: шум, вібрація, психоемоційне перенапруження. Неодружений, дітей немає. Проживає в приватному б...
