Міністерство охорони здоров'я
Російської Федерації
Алтайський державний
Медичний університет
Кафедра Загальної хірургії
Клінічний діагноз
Основне захворювання: Жовчнокам'яна хвороба
Барнаул, +2013
Паспортні дані
ПІБ: ТНІ
Вік: 36 років
Професія: секретар судового засідання
Домашня адреса: м Барнаул
Дата вступу в клініку: 07.05.2013
Дата початку курації: 08.05.2013
Дата закінчення курації: 12.05.2013
Скарги
На колючі болі в правому підребер'ї після прийому їжі (переважно копченої та смаженої їжі) і іррадіацією в спину. Купирующиеся прийомом 2 таблеток но-шпи.
Почуття гіркоти у роті вранці
Нудоту вранці протягом години.
Рідкісний стілець (1-3 рази на тиждень).
Хворий себе вважає з 2009 року, коли вперше відчула колючі болі в правому підребер'ї, що виникають після прийому їжі. Пов'язує з народженням дитини в 2005 році. Звернулася до гастроентеролога по мітку проживання. Була спрямована на УЗД печінки і жовчного міхура. Далі поставили діагноз, жовчнокам'яна хвороба (1 камінь у жовчному міхурі). Була прописана дієта і для купірування болю но-шпа. Дієту не дотримувалась. І в листопаді 2012 року з'явилися напади болю, з нудотою і втратою апетиту, спостерігався шкірний свербіж, пожовтіння мови та склер. Тоді була спрямована знову на УЗД жовчного міхура, де виявили ще 2 каменю. За даними показаннями спрямована на планову операцію холецистектомію.
Anamnesis vitae
Народилася 14.07.1976 року в Челябінській області, місті Троїцьк. У 2004 році переїхала в Алтайський край, місто Барнаул.
Соціальний анамнез: Була другою дитиною в сім'ї, матеріальна забезпеченість задовільна, харчування регулярне, різноманітне
Дитинство: розвивалася нормально, від однолітків у розвитку не відставала. Вчитися було легко. Отримала вищу юридичну освіту.
Професійний анамнез: не обтяжений. Працює секретарем в судовому засіданні.
Побутовий анамнез: живе з чоловіком і дитиною в трикімнатній квартирі упорядкованої. Санітарно-гігієнічні умови задовільні. Харчування регулярне, різноманітне.
Акушерсько-гінекологічний анамнез: початок менструації в 15 років, регулярні, безболісні, йдуть протягом 4-5 днів, рясні, цикл 32 дні. Початок статевого життя в 20 років, кількість вагітностей - 1, пологи - 1 в 2005 році, аборти і викидні заперечує.
Перенесені захворювання: у 3 роки перехворіла вітрянкою, з 5-10 років щозими переносила тонзиліт. Психічні травми, венеричні захворювання заперечує.
Епідеміологічний анамнез: контакт з інфекційними хворими заперечує, перенесені інфекційні захворювання - вітрянка в 3 роки.
Трансфузійний анамнез: трансфузии заперечує.
Алергологічний анамнез: не обтяжений.
Хронічні інтоксикації: куріння, алкоголь, наркотики не вживає.
Status praesens communis
Загальний стан: задовільний
Свідомість: ясна
Положення хворого: активне
Статура: пропорційне
Конституція: нормостеническая
Хода: швидка
Постава: пряма
Зростання і вага: 160 см, 54 кг. ІМТ=21,09
Температура тіла: 36,5 нормальна
Дослідження окремих частин тіла
Шкірні покриви:
Колір: тілесний
Еластичність шкіри: збережена
Стоншування або ущільнення шкіри не виявлено.
Вологість шкірних покривів: помірна
Висипки, расчесов, синців не виявлено.
Нігті:
Форма: нормальна
Ламкість, поперечнасмугастість не виявлено
Підшкірна клітковина:
Розвиток підшкірно-жирового шару: помірне (товщина складки під лопаткою 2 см)
