Гродненський державний медичний університет
- я кафедра внутрішніх хвороб
Історія хвороби
Куратор: студент ЛФ, 4 курсу, 30 групи
Павловський М.Н.
Викладач: Корнелюк.
Час курації: 17.03-21.03
Гродно 2014р.
Паспортна частина
1. ПІБ хворого:
. Вік: 81 років.
. Місце проживання: м Гродно
. Місце роботи, посада: пенсіонер
. Дата надходження до лікарні: 14.04.2014
. Дата виписки:
. Направив: лікар УЗ ГОКБ р Гродно, Степанович
. Діагноз направив ЛУ: Артеріальна гіпертензія 3 ризик 4, гіпертонічний криз 2
. Клінічний діагноз:
А) основний: артеріальна гіпертензія 3 ризик 4, гіпертонічний криз 2
Б) супутній: Атеросклероз коронарних і мозкових артерій
В) ускладнення: ІХС: стабільна стенокардія напруги ФК2, серцево-судинна недостатність Н2Б
. Дата курації: 17.04-21.04.2014г.
Скарги
На момент надходження в стаціонар хвора пред'являла скарги, запаморочення, головний біль в області потилиці, шум у голові, нудоту, болі у області проекції серця коле характеру, що виникають при емоційному навантаженні, тривалістю до декількох хвилин і купирующиеся прийомом настоянки з валер'янки, глоду і пустирника; серцебиття, постійний сухий кашель.
Анамнез захворювання
Вважає себе хворою з 1999 року, коли вперше стала відчувати періодичне підвищення тиску, яке супроводжувалося інтенсивним головним болем в області тімені і потилиці, запамороченням, болем у ділянці серця, погіршенням загального стану. До лікаря не зверталася. Самостійно приймала енал при відчутті підйому АТ. 14.04.2014 стан погіршився, з'явилося запаморочення, головний біль в області потилиці, колючі болі в області серця. Пацієнтка втратила свідомість на вулиці, перехожі викликали бригаду СМП яка доставила пацієнтку в ГОКБ, де її обстежили на РКТ, потім вона була спрямована в ГКБ№2 з діагнозом АГ3Ріск4.
Анамнез життя
Народилася у м Гродно перший за рахунком дитиною. Матеріально-побутові умови в дитинстві задовільні. З раннього дитинства росла і розвивалася нормально. За розумовому і фізичному розвитку від своїх однолітків не відставала. Пішла до школи в 7 років. Робота пов'язана з професійними шкідливостями (забрудненість приміщення поллютантами), в даний момент на пенсії.
Житлові умови задовільні: є гаряча вода і туалет; квартира 2-х кімнатна на третьому поверсі, проживають 2 людини.
Харчування регулярне, не вживає смажену, гостру і солону їжу. Трапляється харчуватися в сухомятку, їжа повноцінна. Лягає в 22.00 встає 8.30. Спортом не займається.
Сімейний та статевої анамнез: перша менструація з'явилася в 14 років. На даний момент хвора перебуває в періоді менопаузи, яка триває вже 40 років. Одна вагітність. Має доньку.
Спадковість: мати - гіпертонік, страждала на цукровий діабет, батько помер від раку.
Перенесені захворювання: ГРЗ, Грип.
На туберкульоз, вірусним гепатитом, венеричними захворюваннями не хворіла.
Шкідливі звички заперечує.
Алергологічний і лікарський анамнез: Сезонна алергія на цвітіння полину. Алергії на лікарські засоби немає.
Справжній стан хворого
Загальний огляд і пальпація.
Загальний стан середнього ступеня важкості, положення активне, свідомість ясна, вираз обличчя звичайний, статура гипостеническому. 160см, вага 68кг, темпер-ра тіла 36,5 ° С. Шкірні покриви чисті, колір нормальний, помірної вологості. Шкіра еластична. Видимі слизові рожевого кольору. Волосся: зростання рясний; нігті нормальної форми, поверхня гладка, колір блідо-рожевий. Підшкірно-жирова клітковина виражена не значно, товщина шкірної складки на рівні пупка 1,5 см. Лімфатичні вузли не пальпуються. М'язи середнього ступеня розвитку, тонус нормальний при пальпації безболісні. Суглоби не деформовані, безболісні. Активна і пасивна рухливість в суглобах в повному обсязі.
Система органів дихання.
