ГБОУ ВПО Воронезька державна медична академія ім. М.М. Бурденко
Кафедра госпітальної терапії та ендокринології
Історія хвороби
Клінічний діагноз: ІХС. Стабільна стенокардія напруги, ФК II. Кардіосклероз дифузний. Гіпертонічна хвороба II стадії, ступінь АГ 3. Дислипидемия. Ризик ССО 4. ХСН I, ФК II. Хронічний панкреатит, поза загостренням
Зав. кафедрою: проф., д.м.н. Черних Тетяна Михайлівна
Викладач: ас., к.м.н. Бабенко Ніна Іванівна
Куратор: студентка 604-Л
Булгакова Тетяна
Вороніж +2014
1. Паспортна частина
ПІБ: Л.Н.Е.
Стать: жіноча
Дата народження: 11.10.1954
Місце проживання: м Воронеж, вул., буд., кв.
Сімейний стан: заміжня
Освіта: середньотехнічна
Посада: пенсіонер
Дата надходження: 19.09.2014
. Скарги
на болі за грудиною давить характеру, иррадиирующие в ліву руку, що виникають при емоційному і фізичному перенапруженні, купирующиеся прийомом нітрогліцерину;
задишку, серцебиття при помірному фізичному навантаженні (при ходьбі понад 500 метрів, підйомі вище 1 поверху);
слабкість, головний біль, супроводжуючі підвищений АТ.
. Anamnesis morbi
Підвищеним тиском страждає з 27 років. Максимально відмічені цифри артеріального тиску - 280/110. Робоче АТ - 140/100. У 2008 році вперше відзначила поява давили болей за грудиною, які турбують протягом 6 років при стресі, помірних фізичних навантаженнях. Проходила лікування амбулаторно і стаціонарно. 29.08.2014 відзначила погіршення стану, через що по швидкій допомозі була госпіталізована в ЛШМД, де було зроблено припущення про інфаркт міокарда. Після стабілізації стану була переведена в кардіологічний стаціонар обласної клінічної лікарні.
. Anamnesis vitae
Народилася 1954 року в м Воронеж. З раннього дитинства по розумовому і фізичному розвитку від своїх однолітків не відставала. Закінчила середню школу, потім вступила до технікуму і отримала середньо технічну освіту. Працювала бухгалтером до пенсійного віку.
Заміжня. Має одну дочку. Дочка здорова
Житлові умови: середні.
Харчування: регулярне, різноманітне.
Перенесені захворювання: пневмонія, бронхіт. В анамнезі - хронічний панкреатит.
Сімейний анамнез: мати страждала артеріальною гіпертензією.
Шкідливі звички: заперечує.
Алергологічний анамнез: не обтяжений
. Дані об'єктивного обстеження
Загальний стан: задовільний
Свідомість: ясна
Поведінка: спокійне
Положення: активне
Статура: нормостеническое
Шкіра: чиста, помірної вологості
Волосяний покрив: за жіночим типом
Слизові оболонки: рожевого забарвлення, чисті, вологі
Підшкірно-жировий шар: помірно розвинений
Лімфатичні вузли: не пальпуються
М'язи: в тонусі, безболісні при пальпації
Кістки: тверді, гладкі
Суглоби: рухливість активна, без обмежень
Огляд голови:
форма черепа правильна,
слизова носа - рожева, чиста, волога, повітроносні шляхи - чисті,
зовнішній слуховий прохід: чистий, натискання на козелок - безболісне;
огляд очей: вираз - доброзичливе, забарвлення склер - біла, рогівка - без помутніння, екзофтальм - відсутня, прямий і співдружніх рефлекси на світло, конвергенція збережені, ністагм відсутня.
огляд порожнини рота і зіву: слизова губ - рожева, чиста; зуби - каріозні; ясна - рожевого забарвлення, чисті, вологі; мова - рожевий, вологий, не обкладений; смакові сосочки - виражені; зів - чистий, мигдалики - не виступають через піднебінних дужок.
Огляд шиї:
щитовидна залоза: перешийок - 0,7 см, часточки не пальпуються
