Загальні відомості про хворого
1. Прізвище, ім'я, по батькові: ***
. Вік: 54 роки, стать: чоловічий.
. Освіта: середня спеціальна.
. Місце роботи: *** raquo ;.
. Займана посада: водій.
. Сімейний стан: розлучений.
. Місце проживання: м ***
. Дата вступу в клініку: 2.04.12.
. Дата виписки з клініки:
. Дата курації: 9.04.12
. Діагноз напрямки: пневмонія
12. Діагноз клінічний.
Основне комбіноване захворювання (основне і фонове)
Основне захворювання: позалікарняна пневмонія з локалізацією у верхній частці правої легені, середнього ступеня тяжкості, неуточнених етіології.
Фонове захворювання : Цироз печінки, криптогенний, активна фаза, стадія декомпенсації по Паренхіматозних типом (гіпоальбумінемія).
Ускладнення: немає.
Супутні захворювання: немає
Дані розпитування хворого
Скарги хворого
Основні:
. Нападоподібний кашель, малопродуктивний, частіше ввечері і вночі.
2. Мокрота в невеликій кількості, слизисто-гнійна.
. Біль у передньо-верхніх відділах грудної клітки справа, що підсилюється при кашлі.
. Підвищена температура до 38-39 0 С.
5. Інспіраторна задишка, що виникає при фізичному навантаженні - при підйомі на другий сходовий проліт.
. Слабкість, нездужання, стомлюваність, головний біль.
Додаткові:
. Біль у правому підребер'ї, ниючого, або колехарактеру, постійна, періодично підсилюється, иррадиирущая в хребет. Біль частково купірується анальгіном.
. Утретє апетиту, швидка насичуваності, сухість у роті, відрижка тухлим, нудота, блювання, часта печія, гіркота в роті.
Історія розвитку цього захворювання (anamnesis morbi)
Хворий протягом 14 днів. Причиною хвороби вважає значне переохолодження ніг, коли у пацієнта у дворі прорвало трубу, внаслідок чого йому довелося довгий час провозитися в холодній воді на вулиці.
Через 3 дні з'явилися болі помірної інтенсивності в передньо-верхньому відділі грудної клітки справа, біль мала колючий характер і посилювалася при кашлі. Разом з болем з'явився нападоподібний малопродуктивний кашель з відходженням слизисто-гнійної мокроти. Зазвичай кашель посилювався до вечора.
Через 2 дні піднялася температура до 39 0 С, яка не спадала, навіть при прийомі жарознижуючих засобів. Артеріальний тиск так само було підвищено, могло підніматися до 200 мм рт. ст. Лікарські препарати не приймав.
Загальний стан хворого було незадовільним, відчував слабкість, нездужання, втомлюваність. З'явився головний біль.
З часом стан хворого дедалі погіршувалося. З'явилася інспіраторна задишка, що виникає при фізичному навантаженні - при підйомі на другий сходовий проліт.
Через два дні приїхали рідні і викликали швидку допомогу, після чого хворий був доставлений і госпіталізований в ГБСМП міста Томська з діагнозом напрямки - пневмонія.
Анамнез життя (anamnesis vitae)
Народився в селі Рибово Крівошеенского району Томської області, 6 -м дитиною за рахунком, всього в сім'ї семеро дітей. Родових травм не було. Розвиток відповідно до віку. У дитинстві перехворіла вітрянкою. У школу пішов в 7 років. Закінчивши 8 класів, вступив в сільсько-господарський технікум на спеціальність механіка. В даний час працює в Томськ-нафта водієм. Робота монотонна, примушує постійно знаходиться за кермом. Виїжджати у відрядження на кілька тижнів. Умови роботи несприятливі, особливо в холодні місяці. Режим роботи нерегулярний.
Переніс пневмонію в 1984 г, лікувався в госпіталі м Омська, звідки втік, чи не долікувавшись.
З 2006 року протягом півтора місяців щодня вживав велику кількість спиртних напоїв, коли розлучився з дружиною, після чого в правому підребер'ї почала непокоїти біль помірної інтенсивності. До лікаря не звертався, лікувався самостійно знеболюючими препаратами, поки в 2010 г не трапився приступ гострого болю в правому підребер'ї. Вступив до 3 міську лікарню, де після обстеження був діагностований цироз...
