МІНЗДОРОВ'Я РОСІЇ
державне бюджетне освітня установа вищої професійної освіти
ДАЛЕКОСХІДНИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ
(ГБОУ ВПО ДВГМУ МОЗ Росії)
Кафедра оториноларингології
Історія хвороби
Виконав : студентка 501 гр. пед. ф-ту
Нестерова А.В.
Перевірив : асистент кафедри
Савінок А.В.
гіпертрофія носоглоткова мигдалина риніт
Хабаровськ, 2014
ПІБ:
Вік : 04.11.10 3 роки
Організовано: дитячий садок Кульбаба
Адреса : Якутія, г Нерюнгрі
Дата надходження : 01.10.14 в 10: 30
направив установи : ХФР ГБУ НКЦО РМБА Росії
Діагноз направив установи: Аденоїди 3 ст, алергічний риніт
Попередній діагноз : Гіпертрофія носоглоткових мигдалин 3 ст, ГНМ 3 ст., алергічний риніт.
Скарги: на порушення носового дихання, хропіння під час сну, часті рецидиви простудних захворювань.
An. Morbi: Зі слів матері дитина хворіє з 1,5 років. Часто хворіє на ГРЗ, спостерігається у алерголога. У моменти загострень з носа слизисто-гнійне виділення з вираженим порушенням носового дихання. Ремісії короткі, під час них спить з відкритим ротом, сопе, хропе. Спрямований на хірургічне лікування у зв'язку з неефективністю консервативного лікування.
An. Vitae: Дитина від першої вагітності, нормальних термінових пологів, розвиток гармонійне відповідно до епікрізних термінами. Щеплений за календарем національних щеплень, без мед відводів. Травми, операції заперечує. Алергічна реакція на бур`яни, домашній пил, банани. Вирусние гепатити, ІПСШ заперечує, гемотрансфузії не проводилися.
St. praesens : стан середньої важкості, свідомість ясна, орієнтований, контактний. нормостенического статури, задовільного харчування. Шкірні покриви чисті, фізіологічної забарвлення, помірної вологості. Склери і кон'юнктиви фізіологічної забарвлення, чисті. Підшкірно-жирова клітковина розподілена рівномірно. Основні групи периферичних лімфовузлів не пальпуються. Щитовидна залоза не пальпується. М'язова система розвинена слабо, симетрично, тонус м'язів знижений, пальпація безболісна. Активні та пасивні рухи в повному обсязі. Дихання черевне, ЧД 20, ритмічне, грудна клітка рівномірно бере участь в акті дихання. Аускультативно дихання везикулярне, рівномірно проводиться в усі відділи легень. Тони серця ясні ритмічні, пульс задовільного наповнення і напруги. ЧСС 83 уд в хвилину. Живіт м'який, безболісний, рівномірно бере участь в акті дихання. Фізіологічні відправлення в нормі, дизуричні розладів немає. Органи почуттів збережені.
ЛОР-статус: Ніс правильної форми, носове дихання порушене: утруднений вдих і видих носом. Слизова передодня носа блідо-рожева. Нижні носові раковини помірно набряклі. Перегородка носа без грубих деформацій. В носових ходах трохи слизу. Після анемізації слизової з Ксілометозаліном 0,05% слизова нижніх носових раковин скоротилася - оглянуті задні відділи порожнини носа. У носоглотці аденоїдні вегетації 3 ст. носове дихання не поліпшилося, закрита гугнявість.
Ротоглотка: зів чистий, симетричний, патологічного відокремлюваного з носоглотки немає. Бічні валики не змінені, мигдалини по краю піднебінних дужок, гіпертрофовані до 3 ст., Нальоту немає. Ковтання не порушено безболісне. Смакова чутливість мови не порушена.
Гортань: ларингоскопія не проводилася.
Вуха: AD - шкіра вушної раковини, слухового проходу, області соскоподібного відростка не змінена. Пальпація соскоподібного відростка, слухового проходу, безболісна, перкусія соскоподібного відростка безболісна. У прочвете патологічного відокремлюваного немає. Mt - сіра, розпізнавальні контури чіткі, світловий рефлекс позитивний.
AS - шкіра вушної раковини, слухового проходу, області соскоподібного відростка не змінена. Пальпація соскоподібного відростка, слухового проходу, безболісна, перкусія соскоподібного відростка безболісна. У прочвете патологічного відокремлюваного немає. Mt - сіра, розпізнавальні контури чіткі, світловий рефлекс позитивний.
Дослідження слухової функції:
Право ухоПоказательЛево...
