СПБ ГБОУ «Фельдшерський технікум»
Академічна історія хвороби по терапії
Діагноз: Гіпертонічна хвороба III стадії
Атеросклероз коронарних артерій
Санкт-Петербург, 2013
1. Паспортна частина
П.І.Б.
Дата Народження: 11 березня 1946р. (67 років)
Місце проживання: Лен. Область, м Приозерськ
Професія: Пенсіонер, бібліотекар
Місце роботи: Середня школа м Приозерськ
Дата госпіталізації: 24 жовтня 2013р.
Діагноз при вступі: Гіпертонічна хвороба III стадії.
Атеросклероз коронарних артерій.
ІХС. Прогресуюча стенокардія.
Постінфарктнийкардіосклероз (Інфаркт міокарда від 2009 року)
Цукровий діабет II типу. Інсулінонезалежний. Легка форма. Компенсований.
НК I-II.
. Скарги
Скарги на головний біль в потиличній і скроневих областях, запаморочення, миготіння мушок перед очима, нудоту.
Скаржиться на ниючі, інтенсивні сильні різкі гострі стискаючі болі в області серця і за грудиною, що виникають після фізичного навантаження, емоційного навантаження або в спокої, иррадиирующие під ліву лопатку, в ліву половину шиї і ліву мочку вуха, продовжуються від декількох секунд до декількох хвилин, що не купіруються нитропрепаратами і супроводжуються інспіраторной задишкою.
Так само скарги на підвищену слабкість, стомлюваність, зниження працездатності і зниження маси тіла при звичайному харчуванні, поява набряків на ногах до вечора.
3. Анамнез захворювання
Вважає себе хворою з 2008 року, коли після сильного стресу почалися головні болі, запаморочення і шум у вухах, на тлі підйому артеріального тиску до 150/90 мм.рт.ст., нападоподібні болі за грудиною інтенсивного стискає характеру після фізичного та емоційного навантаження, що проходять самостійно після припинення навантаження; у зв'язку з чим була спрямована дільничним терапевтом в ЛОКБ для уточнення діагнозу та призначення лікування, де після 10 днів лікування був поставлений діагноз: Гіпертонічна хвороба II-А і було призначено лікування гіпотензивними препаратами. На протязі 5 місяців відчувала себе задовільно, до лікарів не зверталася.
У травні 2009 року була госпіталізована в реанімацію з обширним інфарктом міокарда і через 1 місяць була переведена в Локдом для реабілітації; де після ряду дослідження був виявлений цукровий діабет II типу (рівень цукру в крові натще піднімався до 10 ммоль/л), у зв'язку з чим була рекомендована дієта і медикаментозне лікування (таблетки Метформін); так само проведена корекція гіпотензивних препаратів.
З 2012 року стали з'являтися гіпертонічні кризи (3-4 на рік).
До вересня 2013 відчувала себе задовільно, поки не з'явилися ниючі, інтенсивні сильні різкі гострі стискаючі болі в області серця і за грудиною, що виникають після фізичного навантаження, емоційного навантаження або в спокої, иррадиирующие під ліву лопатку, в ліву половину шиї і ліву мочку вуха, продовжуються від декількох секунд до декількох хвилин, що не купіруються нитропрепаратами і супроводжуються інспіраторной задишкою; звернулася до дільничного терапевта, де був поставлений діагноз прогресуюча стенокардія.
жовтня 2013 року в плановому порядку поступила в ЛОКБ для коригування лікування, так як препарати, які вона приймає перестали давати лікувальний ефект.
4. Анамнез життя
Соціальний анамнез: Народилася 11 березня 1946года, у м Ленінград у строк від другої вагітності. Вагітність протікала без патологій. Має старшого брата (72 роки) і молодшу сестру (63 року). До школи пішла у віці 7 років, вчилася із середньою успішністю. Від однолітків у розумовому та фізичному розвитку не відставала. Після закінчення школи вступила до училища на спеціальність «Бібліотечна справа», після чого працювала бібліотекарем в шкільній бібліотеці.
Проживає в двокімнатній квартирі з чоловіком (70 років). Матеріально-побутові умови задовільні. Харчування регулярне, дотримується дієти. Є кіт і собака.
Перенесені захворювання: ГРВІ (1 раз на рік), дитячі інфекції (кір, вітряна віспа, краснуха). 1990 рік - перелом лівої плечової кістки.
...
