ГОУ ВПО Міністерства охорони здоров'я РФ
Красноярський Державний Медичний Універнітет
Їм. В.Ф. Воїни-Ясенецького
Кафедри внутрішніх хвороб №2 з курсом ПО
Зав. Кафедрою: проф. д.м.н. Демко І.В
Викладач: к.м.н. Собко Е.А.
Історія хвороби:
П.І.Б. хворого: І.Л.В.
Вік: 55 років
Діагноз клінічний: Астматична тріада
Куратор: Матвєєва О.А.
Студентка 615 групи
Лікувального факультету
Красноярськ. 2012р.
Паспортна частина
. П.І.Б .: І.Л.В.
. Вік: 55 років
. Стать: жіноча
. Місце проживання: Р.Тива, м Кизил
. Місце роботи, професія: пенсіонер
. Дата надходження: 26.03.2012г.
. Діагноз при вступі: Астматична тріада: Бронхіальна астма, змішаного генезу, важкий перебіг, загострення.
. Діагноз клінічний: Астматична тріада: Бронхіальна астма, змішаного генезу, важкий перебіг, загострення, середньої тяжкості. ВН 2ст. ДН 1-0ст. Хронічний поліпозний синусит з поліпами в носі. Непереносимість препаратів пірозолонового ряду.
Скарги при надходженні
На приступообразні кашель з в'язкою трудноотделяемой мокротою, слизисто-гнійного характеру. На періодичну закладеність носа, нежить, чхання, поліп в носі, що утруднює носове дихання. На напади задухи з утрудненим видихом, до 2-3 разів на тиждень, купіруемие сальбутамолом. На задишку при невеликому фізичному навантаженні (підйом по сходах), на тригерні фактори (зміни погоди, стреси).
Anamnesis morbi:
Вважає себе хворою з 1993 р, коли з'явилися скарги часту задишку, слабкі напади задухи, що посилюються після охолодження на тлі частих ГРВІ. Напади купований еуфіліном 4 таб. У 1997 р напади посилилися, був астматичний статус з втратою свідомості, госпіталізувалася за місцем проживання. Був виставлений діагноз: Бронхіальна астма, змішаного генезу. Була призначена базисна терапія: Фліксотид, Интал. Терапію отримувала регулярно. З 1997 р щорічно проходить стаціонарне лікування за місцем проживання по 3-4 рази на рік. У 2007 р виявили поліп в носі. Зараз перебуває на базисної терапії: Серетид 25/250мкг по 2 вдиху 2 рази на день. Терапію отримує регулярно. Протягом двох тижнів приймає інтроназально Назонекс. Справжнє погіршення три тижні тому, коли посилилася задишка при навантаженні, з'явився нападоподібний кашель, з відділенням слизисто-гнійної мокроти. У стаціонарі за місцем проживання отримувала СГКС, антибактеріальні засоби (Ципролет). На тлі лікування стан незначно покращився. Направлена ??на консультацію до алерголога в ККБ. Госпіталізована в алергологічне відділення ККБ з метою купірування загострення і підбору базисної терапії.
Anamnesis vitae:
Народилася в повній сім'ї. Матеріально-побутові умови в дитинстві розцінює як задовільні. У школу пішла в 7 років. Росла і розвивалася відповідно віком і статтю, від однолітків не відставала.
У даний момент не працює. Проживає в цегляному будинку, матеріально-побутові умови задовільні. Спить на синтепоновой подушці. Є домашня тварина - кішка (сфінкс). Харчування триразове, повноцінне.
Перенесені захворювання: у дитинстві хворіла діатезом. ГБ 2ст., Ризик 3. Гемангіома лівої частки печінки. Електротравма в 1966р. Пневмонія у лютому 2012р.
Онкологічні, венеричні захворювання, туберкульоз, гепатит у себе і своїх родичів заперечує. Операцій не було. Гемотрансфузій не було.
Шкідливі звички: не курить, алкоголь та наркотичні речовини не вживає.
Алергічні реакції: лікарська алергія - Но-шпа - кропив'янка; Аспірин - напад задухи; Амікацин, Цефазолін - напад задухи; Пенталгін - напад задухи; при контакті з шерстю тварин - напади задухи, чхання; у весняно-літній час на пилок рослин (полин) - чхання, сльозотеча, свербіж очей.
Гінекологічний анамнез: mensis з 13 років, менопауза в 50 років. Б - 5, Р - 2, м/а - 3.
Анамнез ВТЕ: цього року двічі госпіталізувалася за місцем проживання. Інвалід 2 гр. довічно. Лікарняний лист не потрібен.
Status presens:
кашель задишка бронхіальний астма
Заг...
