Кафедра інфекційних хвороб
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
ПІБ пацієнта.
Основний діагноз: хронічний вірусний гепатит, цірротіческій стадія, декомпенсація
Супутні: анемія, середнього ступеня тяжкості.
Паспортна частина
П.І.Б.-.
Вік: 37 років.
Місце роботи: інвалідність з 2012р. (II гр.), раніше працював слюсарем по обслуговуванню тепломереж.
Дата надходження: 29.09.14.
Клінічний діагноз: хронічний вірусний гепатит, цірротіческій стадія, декомпенсація.
Супутні: анемія, середнього ступеня тяжкості.
Скарги
На момент огляду пацієнт пред'являє скарги на загальну слабкість, швидку стомлюваність, важкість у ногах.
На момент надходження скарги на набряки нижніх кінцівок, збільшений в об'ємі живіт, жовтяничне забарвлення шкіри та склер, задишку при фізичному навантаженні, темне забарвлення сечі.
Анамнез основного захворювання
Вважає себе хворим з літа 2012 року, коли вперше зазначив явне наявність набряків ніг, збільшення живота, швидку стомлюваність. Був госпіталізований, у стаціонарі поставлений діагноз неверифікованим гепатит, була оформлена інвалідність II групи. Наступні загострення виникли на початку грудня 2012 року, потім у березні 2013 року- всі вони супроводжувалися вищепереліченими симптомами, а також наявністю жовтяниці, пацієнту були призначені обстеження і лікування, назв ліків пацієнт не пам'ятає, на тлі виконаної терапії загальний стан і результати аналізів хворого поліпшувалися і його виписували.
Дане загострення почалося за тиждень до госпіталізації, коли пацієнт зазначив загальну слабкість, швидку втомлюваність, збільшення обсягу живота, набряки нижніх кінцівок, потемніння сечі, жовтяничне забарвлення шкіри. За день до госпіталізації після фізичного навантаження пацієнта турбували болі в області серця і задишка.
Епідеміологічний анамнез
Контакт з інфекційними хворими заперечує. Випадків захворювання серед оточуючих хворого не встановлено. Образ і умови життя хворого задовільні. Вдома є кіт, тварина здорово. Проживає і харчується вдома, дотримується правил особистої гігієни. Парентеральних втручань, оперативних втручань, а також відвідувань стоматолога за останні 6 місяців не було. Вживання наркотиків заперечує. Туберкульоз, венеричні захворювання, малярію, кишкові захворювання, тифи і паратифи заперечує. Перенесені раніше інфекційні захворювання - дитячі інфекції. За останні 6 місяців за межі Санкт-Петербурга не виїжджав. У перебігу останніх п'яти років за кордон не виїжджав. Переливання крові в перебігу життя не проводилося. Профілактичні щеплення за віком.
Анамнез життя
Ріс і розвивався відповідно до віку. У 7 років пішов до школи, закінчив 9 класів, потім навчався в технікумі, служив в армії. Повернувшись, працював слюсарем по обслуговуванню тепломереж, з 2012 року має інвалідність II групи.
Матеріально-побутові умови: задовільні, проживає з дружиною і двома дітьми в двокімнатній квартирі. Харчування домашнє, різноманітне, повноцінне, вживає їжу 3 рази на день.
Звичні інтоксикації: палить з 12 років, алкоголь вживає в помірних кількостях.
Сімейний анамнез: одружений, двоє дітей (здорові)
Алергологічний анамнез не обтяжений.
Страховий анамнез - лікарняний лист не потрібен.
Дані об'єктивного дослідження хворого
Загальний огляд
Стан середнього ступеня тяжкості, положення активне, свідомість ясна.
Шкірні покриви чисті, жовтушною забарвлення, сухі. Тургор збережений. Набряки на нижніх кінцівках. Телеангіектазії на тулуб. Слизова оболонка ротової порожнини і склери иктеричность забарвлення. Нігті не ламкі, що не шаруються, без грибкових уражень.
Підщелепні, підборіддя, задні і передні шийні, над- і підключичні, пахові, підколінні лімфатичні вузли не пальпуються.
Візуально щитовидна залоза не визначається. При пальпації однорідною, мягкоеластіческой консистенції, безболісна. Очних симптомів немає.
Форма суглобів не змінена, при пальпації болючі, активні і пасивні рухи в повному обсязі. М'язова система розвинена задовільно, сила і ...
