сті дефекту шкірних покривів (садна, рани, трофічні виразки, некрози) - описати його (за наявності декількох дефектів - кожен описувати окремо).
В· Розміри (довжина х ширина х глибина).
В· Краї (рівні, нерівні, подритие, розтрощені, омозолелостей).
В· Дно (які тканини є дном рани).
В· Раневое відокремлюване: характер (серозне геморагічне, гнійне), консистенція, запах, наявність домішок (згустки, детрит), кількість.
2) Пальпація:
1. Хворобливість. p> 2. Локальна гіпертермія. p> 3. Інфільтрація:
В· локалізація
В· розміри
4. За наявності об'ємних утворень - їх характеристика:
В· щільність
В· консистенція
В· зміщуваність по відношенню до оточуючих тканин
В· наявність, відсутність флуктуації.
5. Наявність пастозности, набряків, ступінь їх вираженості.
6. При дослідженні регіонарних лімфатичних вузлів (досліджуються групи лімфовузлів, що знаходяться в безпосередній близькості від осередку ураження: розміри, спаяність з оточуючими тканинами, болючість при пальпації, консистенція, колір шкірних покривів над лімфовузлами).
3) Аускультація - при можливості виявлення патологічних змін, пов'язаних з вогнищем ураження.
4) Оцінка обсягу активних і пасивних рухів . За наявності обмеження в рухах, описати причину (біль, набряк, контрактура, розрив сухожилля) і суб'єктивні відчуття хворого виникають при спробі вчинити рух.
5) Дослідження судин (у обов'язковому порядку проводиться в порівнянні з симетричною стороною):
1. обов'язково для дослідження на нижньої кінцівки:
A. femoralis
A. poplitea
A. tibialis posterior
A. dorsalis pedis
2. обов'язково для дослідження на верхньої кінцівки:
A. axillaris
A. brachialis
A. ulnaris
VII . Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження
У цьому розділі зазначаються результати всіх додаткових лабораторних та інструментальних методів дослідження проведених пацієнту в стаціонарі від моменту надходження до моменту курації. Короткі дані викладаються в розділі В«історія справжнього захворюванняВ», у цьому розділі повністю описуються проведені дослідження і інтерпретуються отримані дані. При декількох однакових дослідженнях (лабораторних показників) вказується їх динаміка.
В
VIII . ПАТОЛОГІЧНІ СИНДРОМИ, ВИЯВЛЕНІ У ХВОРОГО, ФОРМУЛИРОВКА клінічний діагноз, ОБГРУНТУВАННЯ
Аналізуючи всі наявні клінічні дані (скарги, анамнез, фізикальні дані, лабораторні показники), необхідно виділити основні патологічні симптоми і синдроми та дати їх детальну характеристику. Аналізуючи патогенетичну взаємозв'язок окремих патологічних симптомів і синдромів, зробити висновок про їх можливе єдності. (Додаток № 4.). p> Якщо виявлені у пацієнта патологічні синдроми дозволяють, то формулюється клінічний діагноз пацієнта (якщо дана нозологія не вивчалась в курсі загальної хірургії, то формулювання діагнозу не потрібне).
ПРИМІТКА:
Клінічний діагноз повинен бути поставлений і записаний в історії хвороби протягом перших трьох днів перебування хворого в стаціонарі, після отримання результатів лабораторних та інстру ментальних методів дослідження та висновків фахівців-консультантів. p> Клінічний діагноз повинен бути сформульований у відповідності із загальноприйнятими класифікаціями, і включати:
1. розгорнутий діагноз основного захворювання:
В· назва захворювання;
В· клінічна, клініко-морфологічна або патогенетична його форма;
В· характер перебігу;
В· стадії, фази, ступінь активності процесу;
В· ступеня функціональних розладів або тяжкості захворювання;
2. діагноз ускладнень основного захворювання;
3. розгорнутий діагноз супутніх захворювань.
Далі наводиться обгрунтування клінічного діагнозу:
1. Проаналізувати основні скарги та анамнез хворого, щоб зробити висновок про переважне ураженні того чи іншого органу або системи.
2. Провести посилання на обгрунтування виявлених у пацієнта синдромів, не повторюючи їх докладно і обгрунтувати з їх допомогою основний діагноз хворого.
3. Відзначити результати лабораторного та інструментального обстеження, що підтверджують діагноз.
В
IX. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
План обстеження хворого розробляється, виходячи з попереднього діагнозу з метою встановлення остаточного клінічного діагнозу і проведення диференціального діагнозу. При написанні В«навчальноїВ» історії хвороби плановані дослідження повинні уточнювати даний стан хворого, прогноз тяжкості течії і результату захворювання, оцінювати динаміку місцевих змін в патологічному вогнищі. Вказується і обгрунтовується перелік необхідних лабораторних та інструм...
