ентальних досліджень, які пацієнтові не проводилися у стаціонарі або необхідно повторити дослідження в динаміці.
В
X. ПЛАН ЛІКУВАННЯ ТА ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
У цьому розділі викладаються цілі, завдання, основні принципи та сучасні методи і засоби лікування даного захворювання та профілактики його ускладнення (режим, дієта, медикаментозні і фізичні засоби, санаторно-курортне лікування).
Після цього на основі уявлень про індивідуальні особливості клінічного перебігу захворювання, морфологічного і функціонального стану органів, а також з урахуванням соціального та психологічного статусу хворого, розробляються конкретні, найбільш оптимальні лікувальні та профілактичні заходи у даного хворого.
Перш за все, необхідно визначити реальні цілі лікування даного хворого: повне одужання, ліквідація або зменшення загострення захворювання, його ускладнень, призупинення прогресування чи регрес хвороби, поліпшення прогнозу, працездатності. p> Вказати лікування спрямоване як на загальний стан пацієнта, так і впливає на місцевий патологічний осередок.
Далі необхідно визначити способи досягнення поставлених цілей, тобто основні напрямки лікування. До них відносяться:
1. Етіологічне лікування, передбачає усунення або корекцію причинних, провокуючих факторів, факторів ризику (наприклад, антимікробні засоби і т.д.);
2. Патогенетичне лікування , що має метою вплив на основні механізми хвороби даного хворого (запалення, алергія, функціональні порушення, дефіцит певних факторів, інтоксикація та ін);
3. Симптоматичне лікування.
По відношенню до кожного напряму слід визначити і обгрунтувати вибір конкретних лікувальних заходів (режим, дієта, медикаменти, ФТЛ, ЛФК, фізичні та оперативні методи, санаторно-курортне лікування); уточнити дозу, шляхи і частоту введення з урахуванням наявних показань і протипоказань щодо даного хворого. Необхідно відзначити окремо можливі небажані (побічні) ефекти всіх призначуваних лікувальних заходів.
Всі медикаментозні засоби даються в рецептурного пропису.
ДОДАТОК
1. Порядок ведення медичних карт стаціонарного та амбулаторного хворого
ТИПОВА ІНСТРУКЦІЯ
до заповнення форм первинної медичної документації лікувально-профілактичних закладів (без документів лабораторій), затверджених наказом МОЗ СРСР від 4 жовтня 1980 № 1030
(затв. МОЗ СРСР від 20 червня 1983 № 27-14/70-83) (із змінами від 25 січня 1988 р.)
1.1. ... Медична карта стаціонарного хворого (форма № 003/у)
Медична карта стаціонарного хворого є основним медичним документом стаціонару, який складається на кожного надійшов до стаціонару хворого. Ведеться всіма лікарнями, стаціонарами диспансерів, клініками вузів і НДІ, а також санаторіями. p> Карта містить всі необхідні відомості, що характеризують стан хворого протягом усього часу перебування в стаціонарі, організацію його лікування, дані об'єктивних досліджень і призначення. Дані медичної карти стаціонарного хворого дозволяють контролювати правильність організації лікувального процесу і використовуються для видачі довідкового матеріалу за запитами відомчих установ (суд, прокуратура, експертиза тощо).
Паспортна частина, діагноз направив установи і діагноз, встановлений лікарями при надходженні хворого до лікарні записуються в приймальному відділенні. Лікарем приймального відділення заповнюється також спеціально відведений лист, в якому зазначаються короткі дані анамнезу та дані обстеження хворого в приймальному відділенні. Решта записів в карті, включаючи клінічний діагноз, робить лікуючий лікар.
Якщо хворий піддавався хірургічному втручанню, то на 2-ий сторінці карти вказується дата (місяць, число, час) операції і її назва. (Детальний опис операції дається в журналі запису оперативних втручань в стаціонарі (ф. № 008/у). У разі смерті хворого вказується патологоанатомічний діагноз. При виписці або смерті хворого вказується число проведених ліжко-днів, причому день надходження та день вибуття вважаються за один ліжко-день.
Під час перебування хворого в стаціонарі карта зберігається в папці лікуючого лікаря. Лікар робить щоденні записи про стан та лікуванні хворого; призначення записуються в щоденнику карти; на прикладеному до карти температурному аркуші (ф. № 004/у) палатна сестра графічно зображує температуру, пульс, дихання, хворого і т.д.
При виписці (смерті) хворого лікуючий лікар складає епікриз, в якому стисло резюмуються дані про стан хворого при вступі та вибутті, обгрунтовується діагноз, вказуються лікувальні заходи та їх ефективність, даються рекомендації щодо подальшого лікування і режиму хворого (якщо вони необхідні).
Медична карта стаціонарного хворого підписується лікуючим лікарем і завідувачем відділенням. На підставі даних медичної карти складається карта, вибулого зі стаціонару (ф. № 066/у), після чого карта здається в а...
