обмежено досить багато
Здатність одягнутися, роздягнутися, вибрати одяг, особиста гігієна незалежний залежимо повністю частково
Одягається, роздягається
самостійно
із сторонньою допомогою
Чи має вибір одягу так ні
чи піклується про свою зовнішність
охайний неохайний
не проявляє інтересу
Чи може самостійно
самостійно частково не може
В· мити руки
В· вмиватися
В· чистити зуби
В· доглядати за
протезами
В· голитися
В· провести гігієну промежини
В· зачісуватися
В· прийняти ванну, душ
В· мити голову
В· стригти нігті
Стан порожнини рота санірувана несанірувана
Стан шкіри
суха нормальна жирна
набряклість розчухи
виразки висипання
Здатність підтримувати нормальну температуру тіла
Температура тіла в момент обстеження 37,6 В° С
знижена нормальна підвищена
Мається
пітливість озноб почуття жараФізіологіческіе відправлення
Сечовипускання
звичайне за частотою прискорене
рідкісне хворобливе
нічний (скільки разів) _______________
нетримання наявність катетера
Функціонування кишечника
Частота _____________________________
Характер стільця
зазвичай консистенції
рідкий твердий
нетримання
стома
Потреба в русі
незалежний
залежимо
повністю
частково
Ходьба пішки
самостійно
із сторонньою допомогою
використання додаткових пріспособленій_____________________
Чи може самостійно самостійно частково не може В· ходити сходами
В· сидіти на стільці
В· дійти до туалету
В· переміщатися в
ліжку контрактури
парез ____________________________
параліч __________________________
Ризик падіння так ні
Ризик розвитку пролежнів так ні
Кількість балів за шкалою Ватерлоу _____
немає ризику - 1 - 9 балів
є ризик - 10 балів
високий ступінь ризику - 15 балів
дуже високий ступінь ризику-20 балів
Потреба у сні
використовує снодійні
хропе
спить добре
Звички сну _______________________ Чинники, які порушують сон ___________ Потреба трудиться і відпочивати работает__________________________
не працює
пенсіонер
учень
інвалідність
захоплення _____________________________________
Чи є можливість реалізувати свої захоплення
так ні
Можливість спілкування
Розмовна мова російська
Труднощі в спілкуванні
Слух
нормальний
туговухість праворуч ліворуч
глухий
слуховий апарат
Зір
нормальне
контактні лінзи праворуч ліворуч
...
