ять від середини XII ребра косо донизу і медіально по напрямку до поглиблення між клубових гребенем і хребтом. Найширшу м'яз спини розшаровують поздовжньо, косі м'язи живота відсувають латеральне, довгий згинач спини і задньо-верхню зубчасту м'яз - медіальне до хребта. Показати поперечну м'яз живота з її апоневрозом розшаровують тупо по ходу волокон і оголюють заочеревинного простору. Після розсічення ретро-ренальної фасції околопочечную жирову клітковину відсувають вгору і вниз, оголюючи задню поверхню нирки.
Задній косопоперечние доступ з перетином найширшого м'яза спини застосовують при положенні хворого на животі. Розріз шкіри проводять від костовертебральнимі кута на 2 см нижче XII ребра і паралельно йому ззаду наперед. Цей доступ в принципі нічим не відрізняється від звичайних косих розрізів з перетином м'язів. Пошарово розсікають м'яза задньої стінки живота, найширшу м'яз спини і частково задненижней зубчасту м'яз. Потім розсікають зовнішню і внутрішню косі м'язи і розшаровують поперечну м'яз живота. За латерального краю квадратної м'язи лежить перша жировий шар заочеревинного простору. Розкривають паранефрій і оголюють задню поверхню нирки.
При передньому міжм'язової доступі розріз шкіри довжиною 8 - 10 сантиметрів проводять від XII ребра косо вниз кпереди. Після розтину фасції зовнішнього косого м'яза живота волокна її тупо розшаровують. Так само розсовують волокна внутрішньої косою і поперечної м'язів живота. Очеревину і жирову клітковину відсувають медіально. Потім розкривають листок околопочечной фіброзної капсули і оголюють балію спереду.
Через очеревинний доступ для операцій на нирці з приводу нефролітіазу в клініці не застосовується. Найбільш часто при всіх операціях з приводу каменів нирок, включаючи і Нефректомію, використовується люмботомія по Федорову.
Методом вибору оперативного втручання з приводу нефролітіазу є пієлолітотомія, яка виконується в різних модифікаціях: задня, передня, верхня, нижня, субкапсулярна, субкортикальная. Часто проводиться нефролітотомія, яка може бути радіарну, поперечної, секційної. При показаннях роблять нефростомію, піелостомію, резекцію нирки, Нефректомію.
При виконанні кожної з цих операцій можливі різні варіанти, які залежать від локалізації, форми, величини і числа каменів, від стану ниркової паренхіми, форми і розташування ниркової балії, розгалуження судин нирки.
Можливі ускладнення та їх профілактика .
Оперативне лікування хворих з каменями нирок іноді буває важким втручанням для хірургів і важким для хворих. Приєднався до течією сечокам'яної хвороби пієлонефрит супроводжується склерозуючим паранефрітом, який втягує в процес навколишні нирку тканини, а також нерідко наднирник, дванадцятипалу кишку, товсту кишку, діафрагму, великі судини.
Найбільш часте ускладнення - кровотеча з нирки, особливо при великих кораловидних каменях, - значно зменшилася після впровадження в практику пережатия ниркової артерії під час виробництва нефротомії.
При повторних операціях можливе пошкодження очеревини, плеври, наднирника, що ліквідуються під час операції. Іноді виникають товстокишкові свищі, ранні є наслідком непоміченою травми, пізні - некрозу стінки кишки на грунті тромбозу гілки судини.
Основою профілактики всіх перерахованих ускладнень є максимально дбайливе і гранично обережне виділення нирки з навколишніх її тканин.
При підготовці до операції хворих нефролітіазом, ускладненим ХНН в интермітуючій або термінальній стадії, в комплекс консервативного лікування необхідно включати застосування гемодіалізу.
Післяопераційне ведення хворих, оперованих з приводу нефролітіазу, має ряд особливостей. Хворих після операції поміщають в реанімаційне відділення, оснащене сучасною апаратурою. Вік оперованих хворих коливається у великому діапазоні, ступінь порушення функціонального стану нирок непостійна, супутні захворювання неоднорідні, оперативні втручання надзвичайно різні, як по тяжкості нанесення травми нирки, кількістю втраченої під час операції крові, так і за тривалістю операції та ведення наркозу. Кожен з цих чинників є підставою для виникнення тих чи інших ускладнень. Все це вимагає максимальної уваги до хворого і корекції ускладнень в початковій стадії їх проявів.
Операції на нирці, як правило, викликають загострення хронічного пієлонефриту і зміна функції нирки. Ці зміни супроводжуються підвищенням температури тіла, лейкоцитозом, збільшеною ШОЕ, зміною осмолярності і рН сечі. Необхідно стежити за функцією дренажної трубки, кількістю і характером сечі. Хороший відтік сечі з оперованою нирки є необхідною умовою, що прискорює регенеративні процеси в нирці, попереджає загострення пієлонефриту...
