і попереднього (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 1998). Фрагментація вважається завершеною при досягненні розмірів частин зруйнованого каменю, що не перевищують 3-4 міліметри М.Ф. Трапезникова і співавтор (1995) вважають, що показаннями до літотрипсії як моно терапії великих і кораловидних каменів є: рецидивний характер каменю, повне заповнення їм чашок і миски всередині ниркового типу, наявність збереженій функції нирки і відсутність Ектазій чашечок. Тут відкрите оперативне втручання утруднено і високо травматично, а всередині ниркова контактна літотрипсія технічно вкрай складна. Як метод вибору при коралловидную нефролітіазі застосовується комбінована («сендвіч») терапія, яка включає чрескожную нефролітотрипсії з подальшою ДЛТ резидуальних каменів. Перший етап - нефростомія і видалення фрагментів - передбачає створення 2-3 доступів. Через 7-10 днів виконується другий етап з додатковим профілактичним встановленням окклюдірующего сечовідного балон-катетера. На думку М.Ф. Трапезнікової і В.В. Дутова (1999), застосування черезшкірної нефролітотрипсії і ДЛТ в якості моно терапії повинно обмежуватися рамками невеликих за розміром (менше 200 м 3) з низькою щільністю (головним чином струвітних) кораловидних каменів, в анатомічно нормальної збиральної системі нирки.
.5 Оперативний шлях лікування нефролітіазу
Операція необхідна, якщо камінь нирки викликає болю; позбавляють хворого працездатності; при порушенні відтоку сечі, приводящем до пієлонефриту, гидронефротической трансформації; при порушенні функції, гематурії.
Операції на нирці у хворих нефролітіазом можуть бути Органоуносящіе (нефректомія) і органозберігаючими (пієлолітотомія, каліколітотомія, нефролітотомія, резекція нирки та інших).
Протипоказаннями до оперативного лікування є органічні захворювання серцево-судинної системи з явищами декомпенсації, кахексія, порушення мозкового кровообігу.
Не слід вдаватися до операції при невеликих чашкових каменях (паренхімних), відсутності або маловираженим інфекції, коли немає сильних болів, гидронефротической трансформації і повторюваної макрогематурии.
Передопераційна підготовка хворих нефролітіазом проводиться з урахуванням віку, активності пієлонефриту, порушення функції нирок.
Протизапальне лікування доцільно призначати, враховуючи вид збудника інфекції і його чутливість до антибіотиків і хіміопрепаратів. Антибіотики призначаються в достатніх дозах, протягом тривалого часу.
Основними факторами в підготовці хворих до оперативного видалення каменів є використання всіх засобів визначення етіології захворювання і застосування всіх методів профілактики рецидиву каменеутворення. До таких відноситься корекція водно-сольових порушень в організмі і видалення паращитовидних залоз при первинному і навіть вторинному гіперпаратіреоідозе.
За наявності ознак ниркової недостатності в передопераційне лікування включають вітамінотерапію (вітаміни групи В, С, А, Е), оксигенотерапію, антигістамінні та седативні препарати. Широко застосовується внутрішньовенне введення серцевих глікозидів, кокарбоксилази, АТФ.
Велике значення в комплексному лікуванні пізніх стадій ХНН має застосування при необхідності гемодіалізу.
Види методів оперативного втручання .
Для виробництва операцій при нефролітіазі запропоновані внебрюшінние і чрез очеревинні доступи до нирці. Великого поширення набули внебрюшінние поперекові розрізи Симона, Черні, Пеана, Бергмана - Ізраеля, С.П. Федорова, які дають хороший доступ до нирки. Найбільш часто застосовуються косопоперечние попереково-черевної розріз Федорова і косою поперековий розріз Бергмана - Ізраеля. Ці доступи дозволяють виконати всі втручання при каменях нирки.
Для видалення одиночних каменів А.П. Фрумкін і І.П. Погорілко запропонували ряд межмишечних доступів: заднелатеральном, заднемедіальном, задній косопоперечние з перетином широкої м'язи спини і передній.
При заднелатеральном доступі хворий знаходиться в положенні на здоровому боці. Розріз проводиться від кінця XII ребра донизу у напрямку до трикутника Пті. Найширшу м'яз спини і зовнішню косу м'яз живота тупо розсовують в сторони, оголюючи внутрішню косу м'яз живота.
Для проникнення в заочеревинного простору по ходу м'язових волокон розсовують внутрішню косу і потім в глибині - поперечну м'яз живота. Рану тупо розширюють гачками, зовнішній край нирки оголюється після розтину позаду ниркової фасції і парентеральної жирової клітковини.
заднемедіальном міжм'язової доступ застосовують, укладаючи хворого на живіт, підклавши валик під верхню його половину. Розріз шкіри провод...
