________________
Дата рождения_________________________________________
Домашній адрес________________________________________
Телефон_____________________________________
Дата поступленія____________________________
Поступіл____________ (з братами, сестрами, один)
Хто направив (привів) ребенка_______________________
Де проживає в даний время_____________________
Причини і обставини поступленія___________________
I. Відомості про сім'ю дитини
МАТЬ_______________ (П.І.Б., рідна, нерідна, приймальня),
Вік, ___________ сімейне положеніе_______________
Образование_________________________________________
Де і ким работает____________________________________
Фізичне здоровье_______________ псіхіческое___________
(інвалід) (чи складається на обліку в диспансері)
Вживання алкоголя_____________________ наркотіков___________
Притягувалася чи до кримінальної ответственности________________________
Позбавлення батьківських прав__________________________________
ОТЕЦ________________ (П.І.Б., рідний, нерідний, прийомний, партнер матері),
Вік, ___________ сімейне положеніе_______________
Образование_________________________________________
Де і ким работает____________________________________
Фізичне здоровье_______________ псіхіческое___________
(інвалід) (чи складається на обліку в диспансері)
Вживання алкоголя_____________________ наркотіков___________
Притягувалася чи до кримінальної ответственности________________________
Позбавлення батьківських прав__________________________________
ІНШІ ДІТИ:
1._____________________________________
2._____________________________________
ІНШІ ЧЛЕНИ СІМ'Ї: __________________________ (спорідненість з дитиною, вік, здоров'я, алкоголізм, особливості поведінки).
ЖИТЛОВІ УСЛОВІЯ_______________________ (свій будинок, квартира, комунальна, санітарне стан).
МАТЕРІАЛЬНІ УМОВИ:
Примірний щомісячний бюджет___________________
Додаткові соціальні пособія__________________
Чи отримують допомоги на ребенка_______________________
ПСИХОЛОГІЧНИЙ КЛІМАТ І СТАВЛЕННЯ ДО ДІТЯМ:
Наявність п'янок, скандалов___________________
Характер відносин батьків між собой________________
До детям______________, до даного ребенку__________________
Фізичні покарання детей_______________________________
Пренебреженіе_______________ (погано годують, чи не одягають, не звертаються до лікаря, не пускають до школи),
Сексуальне насилие_______________________________________
Другое______________________________________
СОЦІАЛЬНИЙ СТАТУС ДИТИНИ:
Що посещает________________________________ (№ школи, клас)
Успеваемость________________________________
Чи полягає на обліку у відділенні міліціі_________________ (привід, з якого віку),
Втечі з дому, бродяжнічество______________ (як часто, коли в останній раз).
Як часто болеет____________________________________
Додаткові сведенія_____________________________
Оцінка стрес-факторів в сім'ї
(підкреслити або вписати додатково)
В
Соціальні
Зі боку батьків
Зі боку дитини
Безробіття, погане житло, неповна сім'я, багатодітна сім'я, скупченість, релігійність, соціальна ізоляція
Психічні захворювання, алкоголізм обох, одного, наркоманія обох, одного, проблеми шлюбу, труднощі у вихованні, відсутність любові до дитини
Психічне захворювання, інвалідність, вроджене захворювання, хронічні захворювання, важкий дитина, відхилення в поведінці
План дій щодо даної дитини
1._____________________________________________________
2._____________________________________________________
Опитувальник при відвідуванні сім'ї дитини, що знаходиться в притулку
1. Точний адреса, телефон
2. Дані про дитину, що знаходиться в притулку: вік, яке ДДУ або школу відвідує, складається Чи на обліку в міліції, взаємини з іншими членами сім'ї та однолітками. Які у нього проблеми: важке поведінка, відхилення у стані здоров'я та т.д.
3. Склад сім'ї дитини, в якій він живе: батьки, ступінь їх спорідненості з дитиною, бабусі, дідусі, брати, сестри, інші родичі.
4. Дані про батьках:
БАТЬКО: вік, сімейний стан, стан здоров'я (інвалідність, психічні захворювання), вживання алкоголю (як часто), вживання наркоти...
