. Швидко розвивається у відповідь на гіпервентиляцію церебральна вазоконстрикція призводить до різкого зниження ВЧД, що, особливо на тлі артеріальної гіпертензії, сприяє підвищенню трансмурального тиску в тілі аневризми і підвищує вірогідність її розриву.
Підтримання анестезії проводиться комбінованим використанням наркотичних анальгетиків (фентаніл, су-і альфентаніл) і якого-небудь гіпнотіка (закису азоту - 60-70%, изофлюрана - <0.5 MAC, дипривана - 2.5 - 4 мкг/кг/хв) згідно загальним підходам. Після розтину ТМО розглядається питання про варіант протиішемічного захисту мозку. Ішемічні ушкодження можуть виникати внаслідок механічної тракції мозкових структур (перегин живлять артерій, прямий тиск), накладення тимчасових кліпсів. Найбільш фізіологічним є використання в цих цілях препаратів, редукуючих кисневу і метаболічну потреба мозку. Зменшення його кровонаповнення і об'єму на тлі поетапного спорожнення базальних арахноідальних цистерн реалізує концепцію В«м'якого мозкуВ». Крім того, подібні засоби, як правило, викликають помірну артеріальну гіпотензію. Оптимальним є використання дипривана (Пропофол, пофол), що обумовлено хорошою контролируемостью його дії, швидкої інактивацією препарату після припинення введення. Додатково може бути здійснена евакуація ліквору за допомогою інтраопераційної пункції бічного шлуночка або поперекового проколу. Подібні дії вірогідні, коли пройшло небагато часу з моменту крововиливу, зберігаються порушення цереброваскулярної реактивності, а протрузія обумовлена ​​артеріальною гіпертензією та церебральної гіперемією, з якими не вдалося впоратися на попередніх етапах.
Використання контрольованої артеріальної гіпотензії, що досягається гангліолітікамі (арфонад) або розчинними нитропрепаратами (Наніпрус, перлінганіт), в хірургії та анестезіології аневризм має все менше прихильників. Підставою для використання цього способу послужили припущення про меншу ймовірність інтраопераційного розриву, зниження трансмурального тиску, полегшення препаровки і кліппірованія шийки аневризми.
Інфузійно-трансфузійна терапія при неускладнених випадках проводиться за загальними принципами. Необхідно пам'ятати, що бажаним є підтримання помірної гіперволемічна гемодилюції. Підставою тому служить поліпшення церебрального кровотоку, що є профілактикою післяопераційних ішемічних ушкоджень. Інший позитивний момент пов'язаний з імовірністю інтраопераційного розриву аневризми і, як правило, масивного (до 500 мл/хв) кровотечі. Хірургічна тактика залежно від етапу операції зводиться до зупинці кровотечі за допомогою кліппірованія власне аневризми, тимчасового кліпування несучої аневризму артерії, рідше лігування магістрального судини. У деяких випадках сприятливий ефект надає тимчасове пережатие сонних артерій, яке доручають анестезіологу. Однак основним завданням анестезіолога в цій ситуації є підтримання стабільності центральної гемодинаміки, що здійснюється за рахунок збільшення темпу інфузії. В якості середовищ для підтримки ОЦК рекомендується використовувати ізотонічні розчини кристалоїдів, колоїдні середовища, альбумін, препарати крові (нативну плазму, ерітроконцентрат, тромбовзвесь). Препарати крові краще по можливості використовувати вже після зупинки кровотечі. При необхідності здійснюється додаткова катетеризація судин (стегнові, кубітальние вени), використовуються автоматичні насоси для граничного збільшення швидкості інфузії, інотропна підтримка. Необхідно також думати про варіанти протиішемічного терапії мозку, якщо вона не проводилася до цього.
Респіраторна терапія на основному етапі операції проводиться в режимі помірної гіпервентиляції, рівень якої контролюється за допомогою капнометріі та аналізу газового складу крові. При розвитку інтраопераційного кровотечі слід збільшити концентрацію кисню аж до 100%. Замість закису азоту, фторовмісних анестетиків в цій ситуації призначаються внутрішньовенні гіпнотікі (Натрію оксибутират, бензодіазепіни). p> Тотальна внутрішньовенна анестезія служить варіантом антигипоксической захисту при маніпуляціях на мозковій речовині, препаровке судин, застосуванні тимчасового кліпування несучого аневризму судини, виключенні венозних колекторів. Бажано досягати насичення препаратом до ймовірного періоду локального порушення перфузії. Рекомендується додатково використовувати специфічні актопротектори (німодипін, мілдронат), а також глюкокортикоїди (До 30 мг/кг/хв з розрахунку на преднізолон), хоча рандомізованих досліджень щодо ефективності такого підходу немає. Особливість дії похідних барбітурової кислоти, пропофолу, етомідата, що полягає в редукції МК, сприятлива як в цілях збільшення податливості церебрального речовини, так і протиішемічного захисту. Препаратом вибору в подібних ситуаціях вважають пропофол.
При неускладненому перебігу, компенсованому стані пацієнта завершення анестезії має збігтися із закінченням операції. Принципово важливо, щоб до завершенню основного етап...
