, перед індукцією регіонарної анестезії слід змістити матку вліво і перелити необхідне кількість інфузійних розчинів. Кесарів розтин можна проводити в умовах загальної чи регіонарної анестезії, у останньому випадку ризик асфіксії новонародженого значно менше.
2. Акушерські кровотечі в III триместрі вагітності
2.1 Передлежання плаценти
Поширеність передлежанняплаценти становить приблизно 1 випадок на 200 вагітностей. Ризик передлежанняплаценти значно зростає при кесаревому розтині і видаленні міоми матки в анамнезі. Інші фактори ризику: багатоплідна вагітність, вік (чим більше вік, тим вище ризик передлежання плаценти), великі розміри плаценти. Виділяють наступні види передлежання плаценти: повне передлежання (плацента повністю закриває внутрішній зів); часткове передлежання (плацента частково закриває внутрішній зів); низьке розташування плаценти, коли її край розташовується поблизу від внутрішнього зіва. Типовий симптом - безболісне кровотеча з статевих шляхів. Хоча в більшості випадків кровотеча самостійно припиняється, в будь-який момент часу воно може виникнути знову. У відсутність сильного кровотечі і терміні вагітності менше 37 тижнів можна обмежитися постільною режимом і спостереженням. При терміні більше 37 тижнів зазвичай проводять розродження за допомогою кесаревого розтину. При низькому розташуванні плаценти в відсутність сильної кровотечі іноді можливо розродження через природні родові шляхи.
При кровотечі з статевих шляхів у породіллі необхідно насамперед запідозрити передлежання плаценти, до тих пір, поки цей діагноз не буде підтверджений або спростований за допомогою інструментальних методів діагностики. Абдомінальне УЗД дозволяє досить точно візуалізувати розташування плаценти, але іноді для верифікації діагнозу потрібно пряме вагінальне обстеження в дзеркалах. Оскільки це обстеження саме по собі може спровокувати рясна кровотеча, необхідна так звана "подвійна страховка ". Породіллю укладають в літотоміческом положення для обстеження (і, можливо, для пологів через природні родові шляхи), одночасно готуючи все необхідне для швидкого виконання кесаревого перетину в разі виникнення рясної кровотечі. Звідси зрозуміло, що при цьому обстеженні обов'язково повинен бути присутнім анестезіолог. До початку обстеження необхідно встановити два в/в катетера великого діаметра, усунути гіповолемію і підготуватися до переливання препаратів крові. Катетеризація центральної вени дозволяє проводити гемодинамічний моніторинг і значно полегшує інфузійно-трансфузійної терапію при масивній крововтраті. Проводять преоксігенацію.
Передлежання плаценти або кесарів розтин в анамнезі пов'язані з підвищеним ризиком так званого щільного прикріплення плаценти (placenta adhaerens, коли ворсинихоріона досягають базального шару децидуальної оболонки), а також проникнення ворсин хоріона в міометрій (вростання і проростання плаценти - відповідно, placenta increta і placenta concreta). При цих станах високий ризик небезпечного для життя матері кровотечі. У таких випадках після пологів і ручного відділення плаценти іноді виникає профузне кровотеча, для зупинки якого потрібно гістеректомія. Високий ризик коагулопатії.
2.2 Передчасне відшарування плаценти
Передчасне відшарування плаценти зустрічається приблизно в 1-2 випадків на 100 пологів. Фактори ризику цього ускладнення: артеріальна гіпертонія, травма, коротка пуповина, велика кількість пологів, аномалії матки. Типові скарги - кровотеча з статевих шляхів у поєднанні з болем. Діагноз встановлюють після виключення передлежання плаценти. Якщо термін вагітності перевищує 37 тижнів., то при легкій і среднетяжелой передчасне відшарування плаценти в більшості випадків можливе розродження через природні родові шляхи. Кров може накопичуватися в порожнині матки, що призводить до недооцінці загальної крововтрати. Важка передчасне відшарування плаценти сполучена з високим ризиком коагулопатії, особливо при загибелі плоду. Вважають, що причиною коагулопатії є активація циркулюючого в крові плазміногену (фібриноліз) і вивільнення тканинного тромбопластину, що провокує ДВС-синдром. Важка передчасне відшарування плаценти являє серйозну небезпеку для життя і є показанням до негайного кесаревого перетину в умовах загальної анестезії. Часто виникає необхідність в масивному переливанні препаратів крові, у тому числі у відшкодуванні дефіциту факторів згортання і тромбоцитів.
2.3 Розрив матки
Розриви матки зустрічаються відносно рідко (1 випадок на 1000-3000 пологів). Причини розриву матки в пологах: (1) розрив матки по рубцю після кесарева перетину (зазвичай класичного), видалення великої міоми, реконструктивної операції;
внутрішньоматкові маніпуляції або застосування щипців;
спонтанний розрив при затяжних пологах (особливо на тлі родостимуляции окситоцином), невідповідність розмірів ...
