Фізіологічні рефлекси збережені.
Система органів дихання
При огляді області грудної клітки: форма грудної клітки емфізематозная, без деформацій. Права і ліва половини грудної клітки беруть участь в акті дихання однаково. Тип дихання черевний, ЧДД 22 на хвилину.
При пальпації грудної клітини: хворобливість грудної клітки не відзначається, еластичність знижена, голосове тремтіння над усіма легеневими полями ослаблено, однакової сили праворуч і ліворуч.
При порівняльній перкусії: над усіма легеневими полями ясний легеневий звук.
При аускультації: над усіма легеневими полями вислуховується везикулярне дихання, свистячі хрипи на видиху по всіх полях.
Система органів кровообігу
При огляді області серця деформацій, випинань в області серця не визначається. Патологічні пульсації і верхівковий поштовх не видно.
При пальпації визначається верхівковий поштовх у V міжребер'ї на 1 см досередини від серединно-ключично лінії, локалізований, середньої сили і амплітуди.
Межі відносної серцевої тупості, правий і лівий контури серця не змінені.
Конфігурація серця нормальна.
Поперечник серця 11 (3,5 + 7,5) см. Ширина судинного пучка в 2 міжребер'ї 5 см.
При аускультації: тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС 83 удари на хвилину. Побічних шумів серця немає.
При дослідженні пульсу: пульс синхронний, задовільного наповнення, регулярний. Артеріальний тиску на плечових артеріях справа і зліва 130/80 мм. рт. ст.
Система органів травлення
Апетит задовільний. Акти жування, ковтання і проходження їжі по стравоходу не порушені. Відрижки, печії, нудоти, блювоти немає. Стілець не змінений.
Слизова порожнини рота волога, рожева, блискуча, без запальних явищ.
Мова рожевого кольору, вологий, нальоту немає, виразок і тріщин немає.
Десни рожевого кольору, без патологічних змін, мигдалики не збільшені.
Живіт не збільшений в розмірах, округлої форми, симетричний, пупок помірно втягнутий, перистальтика відсутня. Грижового випинання відсутні, венозна мережа не виражена. Передня черевна стінка м'яка, безболісна. Симптоми подразнення очеревини негативні.
При пальпації печінка безболісна, край рівний, еластичний, не виступає з-під краю реберної дуги. Жовчний міхур не пальпується. Міхурово симптоми негативні.
Розміри печінки по Курлову: по правій серединно-ключичній лінії - 9 см, по передній серединній - 8 см, по лівій реберної дузі - 7 см.
Селезінка не пальпується, при її перкусії поперечний розмір - 4 см, довжині - 7 см.
Підшлункова залоза не пальпуються.
Система сечовиділення
Область нирок без деформацій, асиметрій, припухлостей. Забарвлення шкірних покривів не змінена. Набряклість і післяопераційні рубці відсутні. Область сечового міхура без патологічних змін.
Болей і неприємних відчуттів в органах сечовиділення, попереку, промежини, над лобком немає. Сечовипускання не утруднене. Дизурії, нічних сечовипускань немає. Забарвлення сечі не змінена. Набряків немає. Симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін.
Ендокринна система
Очнісимптоми Грефе, Кохера, Мебіуса відсутні. Порушення росту, статури і пропорційності окремих частин тіла не спостерігається. Переважна локалізація підшкірної клітковини в черевному відділі. Вторинні статеві ознаки за чоловічим типом.
Щитовидна залоза не пальпується.
Попередній діагноз
Основний: ХОЗЛ, емфізематозний тип, стадія загострення.
Ускладнення: ХДН I ст.
Супутній: АГ III ст., 3 ступеня, ризик 4; ХСН IIA (за NYHA); ЯБЖ, стадія ремісії.
Обгрунтування попереднього діагнозу
Діагноз ХОЗЛ, емфізематозний тип, стадія загострення виставлений на підставі:
Скарг на задишку у спокої, відчуття закладеності в грудях, періодичний кашель з відходженням невеликої кількості зеленуватою мокротиння, швидку стомлюваність, слабкість.
анамнезу захворювання: захворів у 2010 році, коли у нього вперше з'явилася задишка після фізичного навантаження. Звернувся в поліклініку, був поставлений діагноз ХОЗЛ, призначено лікування, кинув курити. Лікування не приймав. Періодично проходив лікування ...
