чного прийому. Хоча Типова інструкція № 2714/70-83 посилається на формально скасований наказ № 1030, окремих роз'яснень Мінздоровсоцрозвитку Росії по застосуванню не було. Крім того, наказ № 1338 фактично втратив чинність з виданням наказу Мінздоровсоцрозвитку Росії від 22.11.2004 № 255, а наказ № 50 скасований наказом Мінздоровсоцрозвитку Росії від 12.11.2009 № 893. Варто також згадати наказ МОЗ Росії від 09.06.1986 № 818 Про заходи по скороченню витрат часу медичних працівників на ведення медичної документації і скасування ряду облікових форм. З погляду практики претензійної роботи ЛПУ, положення наказу № 818, що обмежують обов'язкові вимоги до заповнення медичної карти стаціонарного хворого (в цілях економії часу медпрацівників на ведення документації), можуть мати негативні правові наслідки як для ЛПУ, так і для медичного працівника, який надає допомогу хворому.
Таким чином, можна констатувати, що в даний час відсутні повні і чітко визначені нормативні вимоги до ведення форм первинної медичної документації, що враховують положення чинного законодавства. Сформована практика. Важливо, що проблема неналежного ведення медичної документації, крім неповної нормативної бази, посилюється суб'єктивним фактором. Більшість медичних працівників, що традиційно відносяться до паперової роботи як до другорядної і вимагає невиправдано великих трудовитрат, вважають цілком допустимим відступати від раніше застосовувалися норм ведення медичної документації. Так, за даними Ю.Д. Сергєєва, Ю.В. Бісюка (2008 року), які провели аналіз 1200 медичних карт амбулаторних хворих і 1210 медичних карт стаціонарних хворих, в 100% випадків були виявлені ті чи інші недоліки оформлення документації. За образним висловом авторів, дефекти ведення медичної документації настільки масштабні, що в разі введення за це кримінальної відповідальності можна сміливо стверджувати, що медичне стан як таке в нашій країні зникне.
Найбільш поширеними дефектами ведення первинної медичної документації є наступні:
відсутність обгрунтування госпіталізації, встановленого попереднього та клінічного діагнозів, дефекти в описі скарг, анамнезу, об'єктивного обстеження;
відсутність обґрунтування необхідності проведення того чи іншого медичного втручання;
відсутність добровільної інформованої згоди пацієнта на медичне втручання;
неправильне оформлення записів у зв'язку з призначенням лікарської терапії;
відсутність вказівок на результати проведених лікувальних заходів;
відсутність етапних епікризів і відомостей про динамічному спостереженні за хворим;
відсутність вказівки часу огляду пацієнта лікарем, консультантами, часу проведення оперативного втручання;
відсутність необхідних підписів (лікуючого лікаря або зав. відділенням);
низька інформативність щоденників, записів консультантів і епікризів;
формальний характер записів, недбалі і нерозбірливі записи, порушення хронологічного порядку викладу даних. Правовий статус медичної документації та наслідки неналежного її ведення. Перш ніж встановити, що таке належне оформлення первинної медичної документації, важливо визначитися з її правовим статусом. Нагадаємо, що до первинних медичних документів відносяться документи, що засвідчують факти і події, значимі з юридичної точки зору. Зокрема, первинна медична документація є основним документом при експертній оцінці медичної допомоги та об'єктом проведення судово-медичної експертизи.
Іншими словами, наявність, характер і ступінь вираженості недоліків ведення документації можуть відігравати вирішальну роль при оцінці якості самої медичної допомоги. Неповно або невірно заповнені первинні документи найчастіше стають свідченням проти медичних працівників при аналізі допущених дефектів допомоги та визначенні ступеня відповідальності конкретних осіб за заподіяння шкоди життю та здоров'ю пацієнтів або порушення їх прав. Розглянемо статус медичної документації з точки зору права. У відповідності зі ст. 55 Цивільного процесуального кодексу Російської Федерації від 14.11.2002№ 138-ФЗ (далі - ЦПК РФ), доказами у цивільній справі є отримані в передбаченому законом порядку відомості про факти, на основі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин, що обґрунтовують вимоги або заперечення сторін , та інших обставин, значимих для правильного вирішення справи. Ці відомості можуть бути отримані з пояснень сторін і третіх осіб, показань свідків, письмових і речових доказів, аудіо- і відеозаписів і висновків експертів.
Таким чином, як у цивільному, так і в кримінальному судочинстві медична документація відноситься до категорії доказів. Згідно ст. 71 ЦПК РФ, письмовими доказами є відомості ...
